《石家庄市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》解读

一、出台背景

为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，更好的解决参保职工的门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）和《河北省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》（冀政办发〔2021〕6号），结合我市实际，研究出台了《石家庄市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》（以下简称实施细则）。

二、主要内容

实施细则共六章38条，包括总则、保障对象、个人账户、门诊共济待遇、管理与监督、附则。其中，个人账户和门诊共济待遇两个章节，结合我市实际进行了改革创新。

在个人账户方面，一是改革了职工医保个人账户计入办法，明确在职职工、退休人员个人账户计入标准。二是明确了个人账户使用范围，个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健等不属于基本医疗保险保障范围的支出。三是明确了参保人身份变更，调整划拨个人账户的额度、方法。四是个人账户资金可以结转使用和继承。

在门诊共济待遇方面，一是调整了个人账户划入比例，置换的基金主要用于增强门诊共济保障功能，适当提高了参保人员门诊待遇。二是对进一步推进普通门诊和门诊慢特病异地就医直接结算提出要求，明确非医保定点机构发生的门诊医疗费用医保基金不予支付。三是明确参保人身份和年龄变更时，调整相关待遇的时限和办法。

三、出台意义

实施细则在全面贯彻落实国家和省市会议精神的同时，进一步巩固完善我市门诊统筹共济保障机制，提升医保基金使用效率，提高门诊的医疗服务可及性，减轻群众门诊医疗费用的负担，实现制度更加公平更可持续。