《武汉市职工基本医疗保险（生育保险） 市级统筹实施方案》政策解读

10月29日，武汉市人民政府办公厅正式印发《武汉市职工基本医疗保险（生育保险）市级统筹实施方案》，为方便公众及时、全面地了解实施方案的有关内容，现将相关政策解读如下：

一、制定背景

2020年，中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号），提出要巩固提高统筹层次，全面做实基本医疗保险市地级统筹。省委、省政府印发《关于全省深化医疗保障制度改革的若干措施》（鄂发〔2020〕20号），明确：2022年，按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，全面做实基本医疗保险市（州）级统筹，适时探索推进省级统筹。今年8月，省人民政府办公厅印发《关于全面做实基本医疗保险市级统筹的实施意见》（鄂政办发〔2022〕36号），要求全省各市（州）在2022年底前，全面做实基本医疗保险统收统支市级统筹。我市居民医保已经于2020年在全省率先实现市级统筹，所以今年只需对做实职工基本医疗保险（生育保险）市级统筹作出安排。

我市自2001年实施职工医保制度以来，已基本实现了统一政策、统一经办管理和统一信息系统，但基金分别由市本级、东西湖区、蔡甸区、江夏区、蔡甸区、黄陂区和新洲区分别管理。随着医保制度的深入实施，现行管理体制已不适应医疗保障制度改革的要求，不利于医疗保障制度的长期稳健发展，职工基本医疗保险统筹层次亟待提升。

二、现实意义

全面做实职工医保市级统筹，主要体现3个方面作用：一是通过实现制度政策统一，缩小了市本级和新城区区域间、群体间的医保待遇差距，真正实现了全市域范围内“同城同待遇，跨区无障碍”；二是通过实现基金统收统支，进一步做大基金池，增强了基金的共济能力，提高了基金的使用效率和整体抗风险水平；三是通过实现管理服务一体，围绕经办网点布局统一、服务标准统一、管理模式统一、平台建设统一等4方面，大力推进医疗保障经办服务下沉，实现省、市、县、 乡镇（街道）、村（社区）全覆盖，有效提升服务效能和服务水平，推进城乡区域基本公共服务更加普惠均等可及。总体来说，实施职工医保市级统筹后，职工医保参保群众在市域范围内将获得更加公平的制度覆盖、更可持续的医保待遇保障和更加便捷的服务体验。

三、主要目标

在2022年底之前，按照“制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体”的标准，实现全市职工医保政策制度、待遇标准、基金管理、经办服务、定点管理、信息系统的全面统一，全面做实职工医保市级统筹。

四、主要任务

我市职工医保市级统筹主要工作任务有以下6项：

（一）统一政策制度。按照国家、省医疗保障待遇清单制度，对全市以往出台与清单不相符的职工医保（生育保险）政策进行清理规范，加强同国家和省级政策相衔接。全市执行统一的职工基本医疗保险制度和生育保险制度，统一参保政策、筹资政策、待遇支付政策。

（二）统一待遇标准。统一执行国家、省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录，统一全市普通门诊、门诊慢特病、住院等医疗保险待遇，解决制度碎片化、待遇标准不一致等问题，让全市职工参保人员均等享受医疗保障服务，增强制度公平性。

（三）统一基金管理。统一基金预决算管理，实现基金统收统支，纳入市职工医保基金财政专户管理，实行收支两条线。

（四）统一经办服务。健全市、区、街道（乡镇）、社区（村）经办管理服务体系，落实医疗保障经办政务服务事项清单制度，执行全市统一的基本医疗保险参保登记、缴费申报、待遇支付、就医管理、费用结算等经办工作流程和服务规范。

（五）统一定点管理。全市制定统一的定点医药机构协议管理办法，统一定点医药机构协议文本，明确双方权利责任义务。

（六）统一信息系统建设。依托全省统一的信息系统，加强部门间信息共享，实现数据向上集中、服务向下延伸，实现信息系统提档升级，满足职工医保市级统筹管理需求。加快省医保信息平台市级配套项目建设，推动医疗保障公共服务均等可及。