乌鲁木齐市长期护理保险失能评定细则
乌鲁木齐市长期护理保险失能评定细则
第一章 总 则
第一条 为加强乌鲁木齐市长期护理保险评定管理，规范长期护理保险评定程序，认真做好乌鲁木齐市长期护理保险（以下简称长护险）失能评定工作，根据国家医保局办公室 民政部办公厅关于印发《长期护理失能等级评估标准（试行）》的通知（医保办发〔2021〕37号）、《关于印发乌鲁木齐市长期护理保险办法通知》（乌政办规〔2021〕1号）以及《乌鲁木齐市长期护理保险实施细则》（乌医保〔2022〕2号）文件精神，制定本细则。
第二条 本细则适用于乌鲁木齐市范围内的长护险失能评定工作。
第三条 本细则所称长护险失能评定，是根据国家医保局办公室印发的《关于印发<长期护理保险失能等级评估操作指南>的通知》（医保办发〔2022〕1号）相关要求，评估人员应用《日常生活活动能力评估表》、《认知能力评估表》、《感知觉与沟通能力评估表》对评估对象开展长期护理失能等级评估，用于对长护险参保人生活自理障碍程度的技术性评定。
第二章 评定机构
第四条 成立乌鲁木齐市长期护理保险失能评定办公室，负责具体组织实施乌鲁木齐市长护险失能评定工作。评定办公室设在乌鲁木齐市劳动能力鉴定中心。
第五条 评定办公室职责：
（一）指导长护险经办机构做好当地失能等级评定申请的受理、资料的审核、评估员现场信息采集和专家的失能评定工作；
（二）配合全市长期护理保险工作的开展。
第六条 评定工作由纳入评估人员库和评定专家库的评估员和评定专家具体实施。评估员和评定专家所在的单位应当支持评估员和评定专家做好我市长护险失能评定工作。
第三章 评定程序
第七条 需要长期护理的参保人或其代理人、代理机构，可通过长护险经办机构服务网点受理窗口书面提出申请。
第八条 申请失能评定，由参保人或其代理人、代理机构向长护险经办机构提出申请并提交下列材料：
（一）《申请人承诺书》、《乌鲁木齐市长期护理保险失能评定申请表》；
（二）申请人社会保障卡、医保电子凭证、身份证的原件及复印件（由代理人代办的还需要代理人社会保障卡、医保电子凭证、身份证的原件及复印件，以及失能评定委托授权书）；
（三）与导致失能原因直接相关的材料，如：病历、诊断证明书或意外事故证明等材料；
（四）评定办公室规定的其他材料。
第九条 失能人员的评定程序：
（一）初审。长护险经办机构收到长护险失能评定申请后，对申请人提交的材料进行初审；
（二）评估。长护险经办机构初审合格的，安排至少2名专业人员进行现场评估，由专业人员通过《日常生活活动能力评估表》、《认知能力评估表》和《感知觉与沟通能力评估表》进行评估，并签字确认评估结论。评估时应有至少1名评估对象的监护人或代理人在场。评估全过程进行影像记录，并归档管理；
（三）评定。根据《乌鲁木齐市长期护理保险办法》、《乌鲁木齐市长期护理保险实施细则》相关内容规定，由经办机构将申请人提供的完整材料、三个评定量表及相关评估视频资料等，报评定办公室组织评定。评定办公室在收到评估材料的30日内作出相关劳动能力评定意见，由长护领导小组办公室出具失能审核结论。因伤情复杂、涉及医疗卫生专业较多的，鉴定工作期限可以延长30日；鉴定及评定流程根据国家医保局办公室 民政部办公厅《关于印发<长期护理失能等级评估标准（试行）>的通知》（医保办发〔2021〕37号）的文件精神，适时调整为由专家及评估员共同上门的方式，具体工作流程后续另行制定；
（四）公示。经评定符合失能标准的参保人员情况在市医疗保障局及各区县医疗保障局、长护险共保办公室、定点护理服务机构和参保人常住地所在社区进行公示，公示时间不少于7日；
（五）评定结论送达。经公示，对失能评定结论无异议的，由长护险经办机构及时将书面的评定结论送达或告知参保人员（代理人）或代理机构。
第十条 长期护理失能等级分重度失能Ⅰ级、重度失能Ⅱ级、重度失能Ⅲ级3个级别。由综合日常生活活动能力、认知能力、感知觉与沟通能力3个一级指标等级，通过组合法综合确定评估对象长期护理失能等级。经评定通过后符合待遇享受条件的，根据护理需求，选择护理服务方式、定点护理服务机构等，接受护理服务，享受相应待遇。
第十一条 有下列情形的，不予受理失能评定申请：
（一）未参加长期护理保险的；
（二）生活不能自理未达或预期不达6个月以上，病情不稳定的；
（三）距上次长护险评定未通过结论作出之日起不足6个月，且参保人员病情及日常生活活动能力、认知能力、感知觉与沟通能力无明显变化的；
（四）申报材料不全或提供虚假材料的；
（五）其他长期护理保险基金不予支付的情形。
第十二条 因评定工作需要，评定办公室认为应当进行有关检查和诊断的，可以委托具备资格的医疗机构协助进行有关检查和诊断。
第十三条 参保人（代理人）对未达到重度失能标准的结论有异议的，应于公示期内书面向长护险经办机构提出复评申请，陈述具体的复评请求、事实、理由及依据。长护险经办机构及时递交参保人（代理人）复评申请至评定办公室做出评定意见，长护领导小组办公室自接到复评申请之日起15日内根据评定意见给出复评结论。长护领导小组办公室做出的长护险失能评定复评结论为最终结论，不再进行公示。
第十四条 申请人在上次评定结论作出且满6个月后，可再次提出失能评定申请。长护险经办机构应及时组织评估。评定流程、评定规则与初次申请时相同（对失能等级有异议的，同上处理）。
第四章 人员管理
第十五条 评定办公室应当定期对评估员、评定专家库进行调整和补充，实行动态管理。选聘的评估员、评定专家，聘期一般为3年，可以连续聘任。聘任的评估员费用包含在经办服务费用中。
第十六条 评估员和评定专家资质要求：
（一）评估员
评估员是指为申请人提供现场采集评估信息服务的人员。资质要求如下：
1.具有良好的职业道德和较高的业务水平，在工作中能够做到客观公正、廉洁自律、遵纪守法；
2.具备临床医学、护理、康复、精神心理等专业背景，中专及以上学历，具有2年以上相关工作经历；
3.年龄一般在20-60岁之间，身体健康，且具有较强的沟通能力，能胜任现场评估工作；
4.通过评定办公室委托的专业机构组织的培训与认证。
（二）评定专家
评定专家是指参加长护险失能评定和复评的专业人员：
1.具有良好的职业道德和较高业务水平，在工作中能够做到客观公正、廉洁自律、遵纪守法；
2.在康复科、老年科、神经内科、神经外科、骨科、精神科等临床科室职业8年以上的医、技、护专家；
3.身体健康，能独立从事评定工作，年龄原则上不大于65岁。
第五章 监督管理
第十七条 参加长护险失能评定的专家应当按照约定的时间、地点进行现场评定，严格执行长护险失能评定政策和标准，确保评定结论客观、公正。
第十八条 参保人（代理人）或代理机构应当提供评定需要的真实材料，遵守长护险生活自理能力等级评定的相关规定，按照要求配合长护险生活自理能力等级评定工作。
第十九条 评估员、评定办公室以及参加评定的医疗卫生专家与鉴定结论涉及的利益相关方有利害关系，或其他情形可能影响公正评定的，应当回避。
第二十条 乌鲁木齐市长护险领导小组负责监督失能评定工作，市医疗保障部门负责做好相关配合协调工作。任何组织或者个人有权对长护险失能评定中的违法行为进行举报、投诉。
第二十一条 评定专家和评估员有下列行为之一的，评定办公室应予以解聘。涉及其他行政部门职责的，移交相关部门处理；构成犯罪的，移送司法机关追究刑事责任：
（一）提供虚假评估信息或评定意见的；
（二）利用职务之便收受当事人财物的；
（三）无正当理由不履行职责的；
（四）有违反法律法规和本办法的其他行为的。
第六章 附 则
第二十二条 长护险参保人员失能评定（含复评）工作，评定费用由申请人预缴。初次评定通过的，由长护险基金支付，评定未通过的，由个人承担；申请复评后，失能等级发生变化的，由长护险基金支付，失能等级无变化的，由个人承担。
评定费用暂按300元/人次，由长护险失能评定办公室收取。
市医保局积极推进使用“国家长护失能评估量表”开展评估工作的相关收费标准立项工作。
第二十三条 本办法中的《日常生活活动能力评估表》、《认知能力评估表》、《感知觉与沟通能力评估表》、《申请人承诺书》、《乌鲁木齐市长期护理保险失能评定申请表》、《乌鲁木齐市长期护理保险失能评定申请委托授权书》《乌鲁木齐市长期护理保险失能评定结论书》、《乌鲁木齐市长期护理保险失能复评结论书》等由评定办公室制定。
第二十四条 本细则由乌鲁木齐市劳动能力鉴定中心负责解释。
第二十五条 本细则自文件印发之日起施行，《关于印发乌鲁木齐市长期护理保险失能评定细则（试行）的通知》（乌医保〔2019〕8号）文件同时废止。
附件：1.乌鲁木齐市长期护理失能等级评估表
2.申请人承诺书
3.乌鲁木齐市长期护理保险失能评定申请表
4.乌鲁木齐市长期护理保险失能评定申请委托授权书
5.乌鲁木齐市长期护理保险失能评定结论书
6.乌鲁木齐市长期护理保险失能复评结论书
附件1
乌鲁木齐市长期护理失能等级评估表
表1 日常生活活动能力评估表
| 患者姓名 | 社会保障卡号 | ||||
| 评估员签名： | 评估时间： 年 月 日 | ||||
| 人员身份 | 在职 退休 | ||||
| 病情描述及诊断 | |||||
| 序号 | 项目 | 评定标准 | 评分 | ||
| 分值标准 | 评估员评分 | 评定机构评分 | |||
| 1 | 进食 | 较大或完全依赖，或有留置营养管 | 0 | ||
| 需部分帮助（夹菜、盛饭） | 5 | ||||
| 自理（在合理时间内能独立使用餐具进食各种食物，可使用辅助工具独立完成进食，但不包括做饭） | 10 | ||||
| 2 | 穿衣 | 依赖他人 | 0 | ||
| 需要部分帮助（能自己穿脱衣服或假肢或矫形器，但需要他人帮助整理衣物、系扣鞋带、拉拉链等） | 5 | ||||
| 自理（自己系开纽扣，关开拉链和穿鞋、袜、假肢或矫形器等） | 10 | ||||
| 3 | 面部与口腔清洁 | 需要帮助 | 0 | ||
| 独立洗脸、梳头、刷牙、剃须（不包括准备洗脸水、梳子、牙刷等准备工作） | 5 | ||||
| 4 | 大便控制 | 失禁（平均每周≥1次或完全不能控制大便排泄，需要完全依赖他人） | 0 | ||
| 偶有失禁（每周＜1次），或需要他人提示或便秘需要人工帮助取便 | 5 | ||||
| 能控制 | 10 | ||||
| 5 | 小便控制 | 失禁（平均每天≥1次或经常尿失禁，完全需要他人帮忙完成排尿行为；或留置导尿管，但无法自行管理导尿管） | 0 | ||
| 偶有失禁（每24h＜1次,但每周＞1次），或需要他人提示 | 5 | ||||
| 能控制（或留置导尿管，可自行管理导尿管） | 10 | ||||
| 6 | 用厕 | 需要极大地帮助或完全依赖他人 | 0 | ||
| 需部分帮助（需他人帮忙整理衣裤、坐上/蹲上便器等） | 5 | ||||
| 自理（能够使用厕纸、穿脱裤子等） | 10 | ||||
| 7 | 平地行走 | 卧床不起、不能步行、移动需要完全帮助 | 0 | ||
| 在较大程度上依赖他人搀扶（≥2人）或依赖他人帮助使用轮椅等辅助工具才能移动 | 5 | ||||
| 需少量帮助（需1人搀扶或需他人在旁提示或在他人帮助下使用辅助工具） | 10 | ||||
| 独立步行（自行使用辅助工具，在家及附近等日常生活活动范围内独立步行） | 15 | ||||
| 8 | 床椅转移 | 完全依赖他人，不能坐 | 0 | ||
| 需大量帮助（至少2人，身体帮助），能坐 | 5 | ||||
| 需少量帮助（1人搀扶或使用拐杖等辅助工具或扶着墙、周围设施，转移时需他人在旁监护、提示） | 10 | ||||
| 自 理 | 15 | ||||
| 9 | 上下楼 | 不能，或需极大帮助或完全依赖他人 | 0 | ||
| 需要部分帮助（需扶着楼梯、他人搀扶、使用拐杖或需他人在旁提示） | 5 | ||||
| 独立上下楼（可借助电梯等，如果使用支具，需可独自完成穿、脱动作） | 10 | ||||
| 10 | 洗澡 | 洗澡过程中需他人帮助 | 0 | ||
| 准备好洗澡水后，可自己独立完成 | 5 | ||||
| 合计 | 100 |
表2 认知能力评估表
| 患者姓名 | 社会保障卡号 | ||||
| 序号 | 项目 | 评定标准 | 评分 | ||
| 分值标准 | 评估员评分 | 评定机构评分 | |||
| 11 | 时间定向 | 无时间观念 | 0 | ||
| 时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午、下午或白天、夜间 | 1 | ||||
| 时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年或季节 | 2 | ||||
| 时间观念有些下降，年、月、日（或星期几）不能全部分清（相差两天或以上） | 3 | ||||
| 时间观念（年、月）清楚，日期（或星期几）可相差一天 | 4 | ||||
| 12 | 人物定向 | 不认识任何人（包括自己） | 0 | ||
| 只认识自己或极少数日常同住的亲人或照护者等 | 1 | ||||
| 能认识一半日常同住的亲人或照护者等，能称呼或知道关系等 | 2 | ||||
| 能认识大部分共同生活居住的人，能称呼或知道关系 | 3 | ||||
| 认识长期共同一起生活的人，能称呼并知道关系 | 4 | ||||
| 13 | 空间定向 | 不能单独外出，无空间观念 | 0 | ||
| 不能单独外出，少量知道自己居住或生活所在地的地址 | 1 | ||||
| 不能单独外出，但知道较多有关自己日常生活的地址 | 2 | ||||
| 不能单独外出，但能准确知道自己日常生活所在地的地址 | 3 | ||||
| 能在日常生活范围内单独外出，如在日常居住小区内独自外出购物等 | 4 | ||||
| 14 | 记忆力 | 完全不能回忆即时信息，并且完全不能对既往事物进行正确的回忆 | 0 | ||
| 对既往事物能有少部分正确的回忆，没有近期记忆 | 1 | ||||
| 能回忆大部分既往事物，记住1个词语 | 2 | ||||
| 能回忆大部分既往事物，记住2个词语 | 3 | ||||
| 能够完整回忆既往事物，记住3个词语 | 4 | ||||
| 合计 | 16 |
表3 感知觉与沟通能力评估表
| 序号 | 项目 | 评定标准 | 评分 | ||
| 分值标准 | 评估员评分 | 评定机构评分 | |||
| 15 | 视力 | 完全失明 | 0 | ||
| 只能看到光、颜色和形状（大致轮廓），眼睛可随物体移动 | 1 | ||||
| 视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认较大的物体 | 2 | ||||
| 能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体，辨别小物体有一定困难 | 3 | ||||
| 与日常生活能力相关的视力（如阅读书报、看电视等）基本正常 | 4 | ||||
| 16 | 听力 | 完全失聪 | 0 | ||
| 讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见 | 1 | ||||
| 正常交流有些困难，需在安静的环境大声说话才能听到 | 2 | ||||
| 在轻声说话或说话距离超过2米时听不清 | 3 | ||||
| 与日常生活习惯相关的听力基本正常（如能听到门铃、电视、电话等声音） | 4 | ||||
| 17 | 沟通能力 | 完全不能理解他人的言语，也无法表达 | 0 | ||
| 不能完全理解他人的话，只能以简单的单词或手势表达大概意愿 | 1 | ||||
| 勉强可与他人交流，谈吐内容不清楚，需频繁重复或简化口头表达 | 2 | ||||
| 能够表达自己的需要或理解他人的话，但需要增加时间或给予帮助 | 3 | ||||
| 无困难，能与他人正常沟通和交流 | 4 | ||||
| 合计 | 12 | ||||
| 评定专家签字： | 评定时间： 年 月 日 | ||||
| 复评意见 | 同 意 ¨不同意¨ | 复评时间 | 复评人员签名： |
附件2
乌鲁木齐市长期护理保险申请人承诺书
我已经全面了解乌鲁木齐市长期护理保险制度，作为参保人员，自愿申请长期护理保险待遇，并作如下承诺：
一、客观反映我的日常生活能力状况，绝不弄虚作假；
二、保证所填报信息真实无误；
三、对我提供的所有资料的真实性负责，包括但不限于身份信息、病情证明等；
四、自愿接受按照《乌鲁木齐市长期护理保险失能评定办法》做出的失能评定结论；
五、积极配合相关单位人员前往参保人入住护理服务机构或家中，查看病人病历资料、询问病情、查体、录音、录像、采集指纹信息及监督管理。
以上承诺若有违反，自愿放弃享受长期护理保险待遇，当年自愿放弃再次申请权利；若同时违规、违法，自愿接受法律、法规处罚。
申请人：
代理人：
年 月 日
附件3
乌鲁木齐市长期护理失能等级评估申请表
| 评估对象基本信息 | 姓 名 | 身份证号（社会保障卡号） | ||
| 性 别 | 年 龄 | |||
| 民 族 | 参保地 | |||
| 失能时间(月) | 是否经过康复治疗 | □是，治疗月数 月□否 | ||
| 是否首次申请 | □是 | □否 | 联系电话 | |
| 申请原因 | ||||
| 申办类别 | □全日居家护理 □全日定点机构护理 □定点机构上门护理 | |||
| 保障方式 | □职工基本医疗保险 □城乡居民基本医疗保险 □特困供养□最低生活保障 □其他 | |||
| 文化程度 | □文盲 □小学 □中学(含中专) □大学(含大专)及以上 | |||
| 居住状况 | □独居 □与配偶/伴侣居住 □与子女居住 □与父母居住 □与兄弟姐妹居住 □与其他亲属居住□与非亲属关系的人居住 □养老机构 □医院 | |||
| 居住地址 | 自治区（省） 市 区/县 街道/乡( 村 ) | |||
| 照护者 | 当需要帮助时(包括患病时),谁能来照料:□配偶 □子女 □亲友 □保姆 □护工□医疗人员 □没有任何人 □其他: | |||
| 申请人相关信息 | 姓 名 | 与评估对象关系 | □配偶 □子女 □其他亲属□雇佣照护者 □本人 □其他 | |
| 联系电话 | 身份证号 | |||
| 联系地址 | 自治区（省） 市 区/县 街道/乡( 村 ) | |||
| 承诺事项 | 以上情况和所提供材料均真实有效,且同意将评估结果在一定范围内公示。如有不实,本人愿意承担相应法律责任。申请人(签字): 年 月 日 | |||
| 经办机构(含受托第三方)受理事项 |
附件4
乌鲁木齐市长期护理保险失能评定
申请委托授权书
承办保险公司名称：
委托人姓名： 身份证号：
委托人联系电话：
法律文书送达地址：
代理人姓名： 身份证号：
代理人联系电话：
法律文书送达地址：
由于本人原因，不能亲自办理乌鲁木齐市长期护理保险失能评定申请的相关手续，特授权委托 作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所提交的资料和签署的有关文件，我均予以认可，并由其承担相应的法律责任。若因上述联系电话或法律文书送达地址有误造成的后果由委托人承担。
委托人：
代理人：
年 月 日
附件5
乌鲁木齐市长期护理保险失能评定结论书
乌长护险评 第 号
| 基本信息 | 被评定人姓名 | |
| 身份证号 | ||
| 居住地址 | ||
| 评定工具 | 《日常生活活动能力评估表》、《认知能力评估表》和《感知觉与沟通能力评估表》 | |
| 长护失能评定办公室评定意见 | □重度Ⅰ级/□重度Ⅱ级/□重度Ⅲ级/□未达到重度失能标准 乌鲁木齐市长期护理保险失能评定办公室 （乌鲁木齐市劳动能力鉴定中心代盖章） 年 月 日 | |
| 长护领导小组办公室审核结论 | □重度Ⅰ级/□重度Ⅱ级/□重度Ⅲ级/□未达到重度失能标准 乌鲁木齐市长期护理保险领导小组办公室（乌鲁木齐市医疗保障局代盖章） 年 月 日 | |
| 注：本结论书一式三份，被评定人、乌鲁木齐市长期护理保险经办机构、乌鲁木齐市劳动能力鉴定中心各执一份。 |
附件6
乌鲁木齐市长期护理保险失能复评结论书
乌长护险复 第 号
| 基本信息 | 被评定人姓名 | |
| 身份证号 | ||
| 居住地址 | ||
| 评定工具 | 《日常生活活动能力评估表》、《认知能力评估表》和《感知觉与沟通能力评估表》 | |
| 长护失能评定办公室评定意见 | □重度Ⅰ级/□重度Ⅱ级□重度Ⅲ级/□未达到重度失能标准 乌鲁木齐市长期护理保险失能评定办公室 （乌鲁木齐市劳动能力鉴定中心代盖章）年 月 日 | |
| 长护领导小组办公室审核结论 | □重度Ⅰ级/□重度Ⅱ级/□重度Ⅲ级/□未达到重度失能标准 乌鲁木齐市长期护理保险领导小组办公室（乌鲁木齐市医疗保障局代盖章） 年 月 日 | |
| 注：本复评结论为最终结论，6个月内不得提出新的申请。结论书一式三份，被评定人、乌鲁木齐市长期护理保险经办机构、乌鲁木齐市劳动能力鉴定中心各执一份。 |
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