《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》政策解读

近日，自治区医保局会同财政厅印发了《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（宁医保规发〔2022〕3号）（以下简称《通知》）。现对有关内容解读如下：

一、《通知》出台的背景

推进基本医保跨省异地就医费用直接结算，是完善医保制度、解决人民群众突出关切的重要改革举措。2022年6月30日，国家医保局、财政部印发了《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（医保发〔2022〕22号），并同步印发《基本医疗保险跨省异地就医直接结算经办规程》。为深入贯彻落实国家文件精神，深化基本医疗保险跨省异地就医直接结算改革，结合我区实际，2022年12月，自治区医保局会同财政厅联合印发了《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》，同步印发《宁夏基本医疗保险跨省异地就医直接结算经办规程》。

二、《通知》的主要内容

（一）明确十四五末的目标任务。即2025年底前，跨省异地就医直接结算制度体系和经办管理服务体系更加健全，全区异地就医结算能力显著提升；住院费用跨省直接结算率提高到70%以上，门诊慢特病跨省联网定点医药机构数量实现翻一番，基本实现医保报销跨省通办。

（二）统一住院、普通门诊和门诊慢特病费用跨省直接结算政策。明确了跨省直接结算时原则上均执行“就医地目录、参保地政策、就医地管理”基金支付政策；明确了“先备案、选定点、持码卡就医”异地就医管理服务流程；明确了“先预付、后清算”的异地就医资金管理要求。

1.支持跨省异地长期居住人员可以在备案地和参保地双向享受医保待遇。

2.支持参保人员生育住院医疗费用在备案地实行跨省异地就医直接结算。

3.规范跨省临时外出就医人员报销政策，非急诊且未转诊的其他跨省临时外出就医人员支付比例降低20个百分点

（三）着力破解异地就医备案、结算和协同三个难题。

1.进一步规范跨省异地就医备案管理。异地就医备案人员范围拓展到跨省急诊抢救人员和其他跨省临时外出就医人员；优化简化跨省备案措施，已办理跨省异地就医备案的人员不再单独办理门诊备案，不再限定跨省异地就医门诊签约医疗机构数量；统一备案有效期，异地长期居住人员备案长期有效，临时外出就医人员备案有效期为1年，有效期内可在就医地多次就诊并享受直接结算服务；拓宽跨省异地就医备案渠道，在我区原有备案渠道上增加国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序或我的宁夏等多种办理登记备案渠道。

2.进一步明确定点医疗机构直接结算服务范围。将急诊抢救费用、住院期间院外检查治疗购药费用和符合就医地管理规定的无第三方责任外伤费用纳入跨省异地就医直接结算范围。允许参保人员在出院结算前补办异地就医备案并享受跨省直接结算服务。

3.进一步规范经办机构跨区域协同流程。建立就医地与参保地协同处理问题的机制，提高地区间问题协同处置效率。推进医保政策、停机公告等信息共享。压实大额医疗费用（3万元及以上）就医地协查责任。依托定点医药机构上传自费人员医疗费用信息，探索提供跨省手工报销线上办理服务。

（四）强化跨省异地就医资金管理。强化了各级医保部门和财政部门的职责，规范了跨省异地就医资金年度预付额度调整和年度内紧急调整流程，明确了资金清算模式、实现路径和时限要求。

（五）提升医保信息化标准化支撑力度。持续深化全国统一的医保信息平台和医保信息业务编码标准全业务全流程应用，推进国家跨省异地就医管理子系统优化完善，加强系统运维管理和安全保障。

（六）加强跨省异地就医直接结算基金监管。健全跨省异地就医直接结算基金监管机制，完善区域协作、联合检查等工作制度；落实就医地和参保地监管责任，把跨省异地就医直接结算作为日常监管、专项检查、飞行检查等重点内容；同时明确了跨省异地就医监管追回的医保基金、扣款等处理方式。

（七）同步印发《宁夏基本医疗保险跨省异地就医直接结算经办规程》。规定了总则、范围对象、登记备案、就医管理、预付金管理、医疗费用结算、费用清算、审核检查、业务协同、附则共十个章节59条的内容，加强各级医保经办机构业务管理，规范相关业务流程，推动业务协同联动，打通政策落地的最后一公里。

三、《通知》实施的具体时间

本通知自2023年1月1日起执行（职工普通门诊统筹适时开展，具体执行时间另行通知）。本通知相关内容与以往表述不一致的，按本通知执行。