保定市人民政府关于印发《保定市城乡居民基本医疗保险实施办法》的通知

各县（市、区）人民政府、开发区管委会，市政府有关部门、有关单位：

《保定市城乡居民基本医疗保险实施办法》已经2020年9月11日市政府第七十八次常务会议讨论通过，现印发给你们，请结合本地本部门实际，认真组织实施。

保定市人民政府

2020年9月27 日

保定市城乡居民基本医疗保险实施办法

第一章  总    则

第一条  为完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《河北省人民政府关于建立统一的城乡居民基本医疗保险制度的意见》（冀政发〔2017〕5号）、《国家医保局财政部国家税务总局关于做好2020年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2020〕24号）和《河北省医疗保障局河北省财政厅国家税务总局河北省税务局关于进一步完善城乡居民基本医疗保险市级统筹工作的实施意见》（冀医保发〔2019〕16号），结合我市实际，特制定本办法。

第二条  城乡居民基本医疗保险制度遵循下列基本原则：

（一）筹资标准及保障水平与经济社会发展水平相适应；

（二）实行个人缴费和政府补助相结合为主的筹资办法；

（三）医疗保险基金以收定支，收支平衡，略有结余；

（四）坚持市级统筹、统收统支、分级管理、风险共担的原则。

第三条  建立城乡居民基本医疗保险基金市级统筹统收统支机制。在全市范围内实行统一城乡居民基本医疗保险待遇政策，统一基金收支管理，统一基金预决算管理，统一基金收缴、核算、拨付等经办服务，统一责任分担机制，统一集中信息系统的“六统一”管理模式。

第四条  协同推进医疗卫生体制改革，坚持医疗、医保、医药、医价四医联动。配合推进现代医院管理制度改革、医联体建设、乡村一体化建设。

第五条  严格执行《国家医疗保障局待遇清单管理制度》《全国医疗保障经办政务服务事项清单》《国家医疗保障局行政执法事项清单》有关规定，推进全市医疗保障公共服务及行政执法的标准化、规范化。建立完善医保政务服务“好差评”制度，接受社会监督，改进政务服务，提升工作效能。

第六条  各县（市、区）政府、开发区管委会负责组织城乡居民基本医疗保险有关政策的实施。各级医疗保障部门负责城乡居民基本医疗保险的管理和组织实施工作，依照法律、法规、协议和政策收支、管理基本医疗保险基金并加强监督。税务部门要切实履行城乡居民基本医疗保险费用征收职能，加大征收力度，确保基金应收尽收。财政部门负责按照国家和省发布的筹资标准合理安排预算，分级负担配套资金，按照国库集中支付管理办法及时拨付本级财政补助资金。卫生健康部门要加强医疗机构综合监管和分级诊疗体系建设，规范医疗机构医疗服务行为，健全医疗机构绩效考核体系，严格控制医疗费用不合理增长，积极推进互联网+医疗健康服务体系建设。教育部门负责在校学生参保宣传，协助做好市属高校参保登记、缴费工作。民政、扶贫办和残联等有关单位做好困难群众的认定工作，提供相关数据信息。公安部门负责办理依法应当由公安机关管辖的医保欺诈刑事案件。市场监督管理部门加强对定点零售药店药品经营的监督管理。审计部门定期对城乡居民基本医疗保险基金收支管理情况进行审计。

第二章  参保范围

笫七条  本市辖区内未纳入城镇职工基本医疗保险,且符合下列条件之一的城乡居民,应参加保定市城乡居民基本医疗保险：

（一）具有本市户籍且未参加城镇职工基本医疗保险的所有城乡居民;

（二）取得本市居住证明(含港澳台居民)且未在原籍参加基本医疗保险的人员;

（三）各类全日制普通高等学校(包括民办高校)在校生及全日制研究生(以下统称大学生);

（四）农民工和灵活就业人员依法参加城镇职工基本医疗保险,确有困难的可参加城乡居民基本医疗保险；

（五）外籍人员参加城乡居民基本医疗保险按照《在中国境内就业的外国人参加社会保险暂行办法》执行。

（六）根据实际情况,按规定可以参照适用本办法的其他人员。

第八条  参加城乡居民基本医疗保险的人员,不得同时参加城镇职工基本医疗保险,不得重复享受基本医疗保险待遇。参保人员在已具备参加城镇职工基本医疗保险条件时,应按规定及时参加城镇职工基本医疗保险，暂停城乡居民医保关系，确保不重复享受待遇。

第三章  基金筹集

第九条  城乡居民基本医疗保险基金由下列各项构成：

（一）保险费收入；

（二）财政补贴收入；

（三）利息收入；

（四）转移收入；

（五）依法纳入的其他收入。

第十条  有条件的乡(镇)、村集体可对城乡居民参保给予资金扶持。有条件的用人单位可对职工供养的直系亲属参保给予缴费补助。鼓励社会团体组织对城乡居民参保个人缴费给予资助。

第十一条  规范筹资政策，合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。原则上个人缴费标准和政府补助标准按照国家和省发布的筹资标准执行。各级财政对城乡居民参保补助按当年公布标准和相应级次的政府间支出责任划分,分级负担。

第十二条  对城乡居民中农村建档立卡贫困人口、特困供养人员、低保对象、丧失劳动能力的困难重度残疾人(1-2级)、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分,由政府给予补贴。

第四章  参保登记和缴费

第十三条  城乡居民基本医疗保险费由税务部门负责征收，参保人员应通过税务部门公告的缴费渠道缴费。同一户口簿内符合参保条件的成员应当同时参保。对失独、失能、独居、贫困、高龄、特殊困难留守等老年人要应保尽保。

第十四条  城乡居民基本医疗保险按照自然年度计算参保缴费周期，实行按年预缴费制度。每年10月1日至次年2月25日为集中参保缴费期，征缴下年度个人参保费用，次年1月1日至12月31日为城乡居民基本医疗保险待遇保障期。大中专院校学生由所在学校统一组织办理参保登记和缴费。

第十五条  特定人群参保补缴期按照省有关规定执行。参保补缴期结束后，不予办理参保（6个月内新生儿、建档立卡贫困人口除外）。

第十六条  新生儿自出生之日起6个月内办理参保登记并缴纳当年度城乡居民基本医疗保险费个人缴费部分的，可自出生之日起享受当年度基本医疗保险待遇。

第十七条  建档立卡贫困人员按照全省医疗保障救助相关政策执行。

第十八条  在集中参保缴费期已缴纳次年度城乡居民基本医疗保险费且尚未进入待遇享受期的参保人死亡、关系转移或参加城镇职工医保的，由缴费地主管税务机关负责受理、初核，医保经办机构负责复核及退费程序。缴费后进入待遇享受期的不予退费。

第十九条  参保居民有下列情形之一的，城乡居民基本医疗保险关系自行终止：

（一）服役人员从服役之日起，停止享受城乡居民医疗保险待遇；

（二）服刑人员从服刑之日起，停止享受城乡居民医疗保险待遇，判处管制、宣告缓刑、假释、暂予监外执行等社区服刑人员（不包括保外就医人员），可继续参加城乡居民基本医疗保险；

（三）医保经办机构应与公安部门、民政殡葬部门建立信息互通机制。参保居民死亡，从死亡之日起，停止享受城乡居民医疗保险待遇；

（四）按有关规定需终止医疗保险关系的其他情况。

第二十条  城乡居民就业并参加城镇职工基本医疗保险的，按照成人居民（或大学生）参加城乡居民基本医疗保险连续四年缴费折合一年城镇职工医疗保险缴费年限执行，连续缴费不足四年的，不予计算。

第五章  医疗保险待遇

第二十一条  城乡居民基本医疗保险执行河北省基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准及有关规定。

第二十二条  参保居民普通门诊、门诊特殊疾病、“两病”门诊用药、家庭医生签约服务费（一般诊疗费）和住院费用享受医疗保险待遇。

第二十三条  门诊待遇按以下政策执行：

（一）建立普通门诊统筹制度。重点解决参保城乡居民门诊多发病、常见病医疗费，用于支付在基层定点医疗机构就医并符合城乡居民基本医疗保险报销政策的医疗费。原则上普通门诊统筹资金不得超过城乡居民基本医疗保险资金总额的8%。

1．参保居民（除大学生和建档立卡贫困人口）在乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（社区卫生服务站）和学校卫生室政策范围内普通门诊医疗费用起付标准为50元，起付标准以上部分普通门诊统筹基金支付比例50%，年度最高支付限额为100元。家庭成员之间不得相互调剂使用，年度不结转。

2．参加城乡居民基本医疗保险的大学生门诊统筹起付标准为100元，起付标准以上政策范围内普通门诊医疗费用报销比例为50%，年度最高支付限额为300元。

3．建档立卡贫困人口城乡居民基本医疗保险政策范围内普通门诊医疗费用不设起付线，报销比例为70%，年度最高支付限额为450元。

（二）门诊特殊疾病：实施城乡居民门诊特殊疾病保障制度，将部分常见多发慢性病重症参保人员的门诊费用纳入统筹基金支付范围。

（三）建立糖尿病、高血压“两病”门诊用药保障机制。按省规定的政策统一执行。

（四）2021年1月1日取消门诊个人（家庭）账户，居民个人（家庭）账户结余的资金，仍可用于支付起付标准及个人自付（自费）部分。

第二十四条  参保城乡居民在定点医疗机构发生的，符合城乡居民基本医疗保险统筹基金支付范围的住院医疗费用，按下列规定予以支付：

1．起付标准：统筹市域内乡镇卫生院（社区卫生服务中心）100元，一级医疗机构300元，二级医疗机构（三级公立中医院）600元，三级医疗机构2000元；统筹市域外医疗机构2500元。统筹市域内除三级公立中医院外的其他公立中医院的起付标准执行下浮一级的标准。

2．支付比例：统筹市域内的乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、一级医疗机构90%，二级医疗机构75%，三级医疗机构55%。统筹市域外医疗机构50%。

对使用中医药治疗的医药和诊疗费用支付比例提高5个百分点。对学生儿童（含大学生）二级及以上医疗机构支付比例提高10个百分点。

3．政策范围内医疗费用，基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为20万元。

第二十五条  城乡居民缴纳基本医疗保险的年限与统筹基金支付比例挂钩，连续缴费每满3年，统筹基金支付比例可相应提高1%，但提高比例最多不超过3%。

第二十六条  建立城乡居民基本医疗保险大病保险制度。从城乡居民基本医疗保险基金中按一定标准提取大病保险资金，建立城乡居民大病保险资金，实行市级统筹。城乡居民大病保险实施方案报市政府后实施。

第二十七条  按照国家、省有关政策规定，逐步健全重大疾病医疗保险和救助制度，增强大病保障能力，加强医疗救助托底保障，具体办法依国家、省相关规定执行。

第二十八条  实施医疗保障救助制度。将建档立卡贫困人口全部纳入基本医疗保险、大病保险、医疗救助保障范围，建立健全三重保障线“一站式”医疗费用报销机制，具体按省定政策执行。

第二十九条  符合国家计划生育政策的参保城乡居民住院正常分娩，城乡居民医保医疗保险基金按规定给予定额报销。符合我省“白内障患者复明工程”条件的参保城乡居民，在白内障复明工程定点医院进行复明手术的，城乡居民基本医疗保险基金按规定给予定额补助。

第三十条  对住院期间接受的医疗服务有专项资金补助和按有关规定医疗机构减免费用的参保城乡居民，城乡居民基本医疗保险基金以城乡居民实际应负担部分为基数，按规定给予报销。

第三十一条  由城乡居民基本医疗保险转入城镇职工基本医疗保险的，应先办理城乡居民基本医疗保险终止参保手续，再按有关规定办理城镇职工基本医疗保险参保登记手续，享受城镇职工基本医疗保险待遇不设立待遇等待期。

第三十二条  市级医疗保障部门会同有关部门要充分考虑医保基金支付能力、社会总体承受能力和参保人员负担能力，坚持基本保障和责任分担的原则，按照规定程序调整待遇政策。落实国家医疗保障局重大疫情医保综合保障政策。

第六章  医疗服务管理

第三十三条 严格执行《河北省医疗医疗保障定点医疗机构考核管理办法（试行）》《河北省医疗保障定点零售药店考核管理办法（试行）》（冀医保规〔2020〕5号）。城乡居民基本医疗保险实行定点医药机构服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态准入退出机制。

（一）全市统一确定定点医疗机构和定点零售药店（以下简称“定点医药机构”）。定点医药机构实行属地管理与分级管理相结合：市级医疗保障部门受理市主城区零售药店及二级以上医疗机构及的准入申请，并组织考核和签订服务协议，履行协议管理和监管职责；县级医疗保障部门受理辖区内其他医药机构的准入申请并组织考核和签订服务协议，履行协议管理和监管职责。

（二）根据省、市将村卫生室纳入乡镇卫生院一体化管理的政策要求，切实加强村卫生室建设，乡镇卫生院对村卫生室实行统一管理，对医疗保障服务进行业务指导和基金使用监管。

第三十四条  全市实行统一的医疗费用结算方式。各级经办机构负责协议签订的基本医疗保险定点单位的医疗费用审核结算。市级经办机构负责全市参保人员在市域外基本医疗保险定点单位的医疗费用审核结算，并每月与各县（市、区）、开发区经办机构对账后通报审核结算情况。未在异地就医平台结算需手工报销的参保人员回参保地报销。

第三十五条  建立和完善异地就医结算系统，加快推进城乡居民异地就医直接结算，实现与国家异地就医结算平台有效对接。积极推进京津冀区域内就医直接结算。

第三十六条  深化医保支付方式改革,建立健全谈判协商机制,对住院医疗费用全面实行总额控制结算办法,实行多元复合式医保支付方式,大力推行按病种付费,完善按人头付费、按床日付费等支付方式,积极探索开展按病种分值付费、按疾病诊断相关分组付费等结算方式。

第三十七条  建立健全定点医疗机构日间手术管理。城乡居民基本医疗保险参保人在医疗机构发生的符合医保政策范围内的日间手术诊疗费用纳入医保住院费用结算，实行按病种付费。

第三十八条  严格执行国家医保信息化建设要求，完善医保信息系统，推进公共服务、经办管理、智能监控、宏观决策四大类14个子系统的建设。逐步开通医保电子凭证。建立覆盖城乡定点医疗机构的医疗保险结算网络，规范定点医疗机构HIS系统和网络管理。

第三十九条  贯彻落实国务院办公厅《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》（国办发〔2018〕26号），合理确定“互联网+”医疗服务的价格和支付政策，并实行动态调整。

第四十条  坚持线上线下公平的原则，推行线上医疗服务、配套医保支付政策，并根据服务特点完善协议管理、结算流程和有关指标。

第四十一条  落实个人所得税大病医疗专项附加扣除相关工作，防范虚假医疗收费票据，推行医疗收费电子票据管理改革，规范全国统一医疗收费票据填列。

第四十二条  稳步建立定点医疗机构和定点药店“双通道”购药机制并通过“互联网+医保”逐步完善门诊特殊疾病处方流转平台，完善用药保障机制。

第四十三条  严格执行国家医保标准化建设要求，逐步实现疾病诊断和手术操作等15项信息业务编码标准的落地使用。

第四十四条  稳步推进药品和医用耗材等集中带量采购制度改革，加强药品和高值医用耗材流通和使用管理，推动医疗服务价格改革。及时调整医保支付范围，将国家谈判药品、集中带量采购药品，及时纳入医保支付范围。

第四十五条  医疗保障应会同卫生健康等部门全面推进医疗服务监控系统建设，切实加强基本医疗保险控费力度,强化城乡居民基本医疗保险对医疗费增长的约束,严格控制医疗费不合理增长。

第四十六条  加强对医疗服务实时监控力度,依托智能监控系统,及时查处和纠正定点医药机构及其工作人员的违约违规行为。加强对定点医药机构和医保医师（药师）等医务人员的日常监管,健全完善定点医药机构和医保医师(药师)“红黑名单”制度，促进定点医药机构和医务人员诚信服务。

第四十七条  建立健全定点医药机构考核评价机制和动态准入退出机制，年终结算考核工作由市县两级经办机构共同组织实施。

第四十八条  下列情形城乡居民基本医疗保险基金不予支付：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）体育健身、养生保健消费、健康体检；

（六）不符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准所规定的项目范围的（国家另有规定的除外）；

（七）法律、法规、规章规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

第七章  基金统收统支管理

第四十九条  城乡居民基本医疗保险执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。基金纳入财政专户，按照“统一收支、统一预算、统筹使用”的办法管理，实行收支两条线，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。《保定市城乡居民基本医疗保险基金统收统支管理办法》由市财政局、市医疗保障局另行制定。

第五十条  基金统收统支前的县级基金累计结余保留在县级财政专户，基金累计结余有缺口的（含调剂金），由县财政予以补充并上缴至市级财政专户。

第五十一条  城乡居民基本医疗保险基金纳入市级社会保障基金财政专户管理，实行收支两条线，专款专用，确保基金运行安全。基金收入全部缴入市级财政专户，基金支出由市级财政专户拨付到市级经办机构支出户，再由市级经办机构拨付到县级经办机构支出户。

第五十二条  全市各项基金收入按期全额归集至市级社会保障基金财政专户。各级税务部门征收的城乡居民医疗保险费缴入市级国库，市级财政部门按规定程序按旬将国库收到的社会保险费划入市级城乡居民基本医疗保险基金子账户。

中央财政补助和省级财政补助由省级财政部门直接拨付到市财政专户。市、县按规定标准安排的财政补助和代困难群众参加城乡居民基本医疗保险缴纳的保险费，由市、县财政部门于当年6月30日直接缴入市级财政专户。

第五十三条  城乡居民基本医疗保险基金由市医疗保障部门及其经办机构统一核定全市基金支出用款计划，并建立统一的城乡居民基本医疗保险预付周转金制度，市级财政部门统一安排资金拨付。

第五十四条  城乡居民基本医疗保险基金预决算实行市级统一管理。建立健全预决算管理体制，增强基金预决算的严肃性和硬约束，实行全程预决算监督。

第五十五条  建立对各县（市、区）、开发区管委会医保部门的考核奖惩机制。县（市、区）、开发区管委会超额完成年度预算收入任务目标的，超收部分增加当地历年累计结余指标；对未完成年度预算收入任务目标的，由同级财政全额弥补。

第八章  市级风险基金建立与使用

第五十六条  建立城乡居民基本医疗保险基金风险基金机制。

（一）市级设立城乡居民基本医疗保险风险基金，实行收支两条线，专款专用，接受审计、财政部门监督。

（二）建立城乡居民基本医疗保险风险基金。风险基金每年按照当年全市城乡居民基本医疗保险基金预算收入（按第九条基金构成执行）的5%提取，累计提取的风险基金到达年基金收入10%时不再提取。

第五十七条  建立基金缺口分担机制。基金缺口是指城乡居民基本医疗保险基金当年收入小于基金支出的差额，基金缺口按照社会保险基金财务制度规定的顺序进行弥补。

第五十八条  建立基金风险预警机制。为保障参保居民医保待遇正常发放，市医疗保障、财政部门应定期对城乡居民基本医疗保险基金收支运行情况进行监控和预测，基金累计结余低于3个月平均支付水平时，进行基金风险预警，向市政府报告，并提出调整平衡基金收支的对策和措施，确保医保待遇正常发放。

第五十九条  严格执行《河北省医疗保障基金内部审计暂行办法》，依法依规对医疗保障基金收入、支出、结余、预算、决算以及有关机构、单位和个人管理、经办和使用基金等活动的真实性、合法性和效益情况，独立进行监督。年终结算对超出总额的医疗单位予以重点审计。

第六十条  各县（市、区）政府、开发区管委会及所属相关部门应当依法加强城乡居民基本医疗保险基金的监管。严格执行国家、省有关社会保险基金管理的法律法规和规章制度，开展飞行检查、日常检查，适时开展基金监管的专项行动。严格执行举报奖励制度，接受社会监督，确保城乡居民基本医疗保险基金健康可持续运行。

第六十一条  基金监管罚没收入根据国家、省有关法律法规规定，实行收支两条线管理。

第九章  附    则

第六十二条  城乡居民基本医疗保险待遇政策根据我市经济社会发展水平、医保基金运行情况等由市医保局适时进行调整，报市政府批准后执行。

第六十三条  相关配套政策由市医保局会同有关部门做出规定。

第六十四条  基金统收的相关规定自2020年10月15日起施行，其他规定自2021年1月1日起施行。本办法有效期3年。2018年11月16日市政府印发的《保定市城乡居民基本医疗保险实施办法》（保政发〔2018〕25号）同时废止。