省医保局：《广东省全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案》政策解读

　　为贯彻落实《国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》（国办发〔2019〕10号），进一步完善社会保障体系，确保参保人员待遇，增强基金共济能力，提升管理综合效能，省政府办公厅印发《广东省全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案》（以下简称《实施方案》）。现就《实施方案》有关内容解读如下：

　　一、制定背景

　　一是贯彻党中央国务院决策部署的必然要求。生育保险和职工基本医疗保险（以下简称“两项保险”）合并实施，是党的十八届五中全会和《中华人民共和国国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要》明确提出的任务要求。2017年，经全国人大常委会授权，国务院在包括我省珠海市在内的12个城市开展两项保险合并实施试点，取得了积极成效。2018年，经国务院研究并报全国人大常委会审议通过，决定全面推进两项保险合并实施。2018年12月29日，十三届全国人大常委会第七次会议审议通过《社会保险法》修正案，修改了有关条款。今年3月，国务院办公厅印发《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》（国办发〔2019〕10号），要求2019年底前实现两项保险合并实施。

　　二是增强制度保障功能的重要保障。生育保险对维护职工生育保障权益、促进妇女公平就业、均衡用人单位负担、保障职业妇女生育期间基本生活和身体健康发挥了重要作用。在当前经济下行压力加大、收入增速放缓、女性就业歧视仍然存在的大环境下，全面推进两项保险合并实施，有利于扩大生育保险覆盖面，增强基金共济，提高抗风险能力；有利于提高生育保障效能，让更多的女职工享受生育保障待遇；有利于全面实施二孩政策，缓解部分育龄妇女“不敢生”“生不起”的后顾之忧。

　　三是支持全面二孩政策落地实施的创新措施。根据国家部署，自2015年10月起，生育保险基金累计结余超过9个月的地市，生育保险费率下调。2016年下半年，全面二孩政策带来生育高峰，生育率大幅上升，导致生育保险基金支出压力巨大。上述“一降一升”导致生育保险基金收入减少，基金支出持续增加，全省大部分统筹地区出现当期赤字。面对这种形势，生育保险要服务于人口政策调整重大战略，通过两项保险合并实施，提升基金支撑能力，更好地支持全面二孩政策落地实施，确保制度平稳运行。

　　二、总体思路

　　《实施方案》提出，两项保险合并实施遵循“保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本”的总体思路。

　　（一）保留险种、保障待遇。是指生育保险作为一项社会保险险种仍然保留，两项保险合并实施不增加单位和个人缴费负担，职工生育期间的生育保险待遇不变。两项保险合并实施不是“合并”，并非取消生育保险。生育保险与医疗保险相比具有不同的功能和保障政策：一是生育保险具有促进妇女公平就业、防止和纠正就业中的性别和身份歧视、维护职工生育保障权益、保障职工妇女生育期间基本生活和身体健康的独特功能。二是体现雇主责任，个人不缴纳生育保险费。三是能够保障参保人符合规定的生育医疗费用和生育津贴，均衡用人单位负担。这些政策都在社会保险法和妇女权益保障法里有明确规定。

　　（二）统一管理、降低成本。是指通过实现两项保险参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化，提高行政效率，降低管理运行成本。强调两项保险合并实施不涉及生育保险待遇政策的调整，而是在管理运行层面的一体化。生育保险和职工基本医疗保险在运行操作层面本身就具有合并实施的条件：一是覆盖范围都包括用人单位和职工。二是医疗服务项目上有共同之处，特别是在医疗待遇支付上有很大共性。三是管理服务基本一致，都严格执行社保基金财务制度，都执行统一的定点医疗机构管理以及统一的药品、诊疗项目和服务设施范围。

　　三、主要政策

　　《实施方案》中主要政策可以概括为“六统一”。

　　（一）统一参保登记。一是本次改革为用人单位在职职工，强调用人单位参保义务，在参加职工医保的同时，同步参加生育保险。二是结合全民参保登记计划，扩面重点为原来参加职工医保而未参加生育保险的人群。

　　（二）统一基金征管。一是明确征缴费率费基。明确两项保险基金统一缴费基数。按照用人单位参加生育保险和职工医保的缴费比例之和，确定新的用人单位职工医保费率。二是建立基金征收协同机制。加快推进基本医疗保险征收省级多方协同工作平台建设，实现税务、人力资源社会保障、医疗保障、财政等部门全省统一数据共享交换。三是规范基金财务管理。明确生育保险基金并入职工医保基金，不再单列生育保险基金收入，在职工医保统筹基金待遇支出中设置生育保险待遇支出项目。

　　（三）统一监督管理。一是医疗服务管理方面。统一定点管理，适应生育保险特点，将生育费用增长率等指标增加到定点医疗服务协议中。二是支付方式改革方面。根据我省实际，提出积极探索住院分娩医疗费用实行按病种分值付费，门诊产前检查实行按人头付费，规范医疗服务行为。三是结算管理方面。结合我省实际，一方面要实现在统筹区内生育医疗费用直接结算；另一方面要加快推进生育医疗费用异地就医直接结算工作。四是基金监管方面。进一步细化基金监管举措，充分利用医保智能监控系统，建立健全行政执法监管体系等，强化监管。

　　（四）统一经办服务。一是统一经办服务管理，实现两项保险“一个窗口办事、一站式服务”，方便群众办理业务，节约经办运行成本。二是统一信息系统管理。充分利用医疗保险信息系统，积极推进“互联网+”行动。三是完善数据统计分析，明确要全面记录生育保险费缴纳情况以及生育医疗费用、生育津贴待遇支出情况，做好基金收支运行分析。

　　（五）统一保障政策。两项保险合并后的职工生育保险待遇继续按照《广东省职工生育保险规定》规定执行。

　　（六）统一风险管控。加强基金风险研判，增强风险防范意识和制度保障能力；强化对基金风险的预警，强化收支预算，确保基金安全、稳定、可持续运行。