东营市医疗保障局关于印发《东营市违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施办法》的通知（东医保发﹝2023﹞5号）的政策解读

为强化社会监督作用，鼓励人民群众举报违法违规使用医疗保障基金行为，共同维护医疗保障基金安全，我局起草了《东营市违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施办法》。

一、制定背景。2018年11月国家医保局、财政部印发《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》，省医保局于2019年3月联合省财政厅制定了《山东省打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》，2021年5月进行了修订完善，建立起对举报欺诈骗保进行奖励的制度，2021年5月市医保局联合市财政局制定了《东营市打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施办法》。随着医保基金监管工作深入推进，基金监管法律、法规不断完善。2021年5月1日《医疗保障基金使用监督管理条例》施行后，医保行政部门监管范围进一步拓宽；2022年3月1日实施的《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》，明确将所有违法违规使用医保基金行为纳入举报范围，由医保行政部门按照医保行政处罚等有关规定处理。为适应基金监管新形势，鼓励群众共同守护好医保基金安全，2022年11月，国家医保局联合财政部印发了《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》，并于2023年1月1日正式施行，2023年2月26日，省医保局联合省财政厅印发了《山东省违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》，并于2023年3月20日正式施行，有效期至2028年3月19日。

二、制定过程。新奖励办法印发后，市医保局着手起草《东营市违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施办法》（以下简称《实施办法》），征求了市财政厅、各县区医保局及有关科室意见。3月8日至3月15日，通过医保局官方网站向社会公开征求意见。3月27日，召开评估论证会议。经局长办公会议审议通过，与市财政厅会签后印发实施。

三、主要内容。《实施细则》共6章29条，主要内容如下：

（一）总则，规定了举报人的概念、举报奖励的基金范围以及奖励资金的来源。按照国家局、省局新奖励办法规定，举报人限于自然人；举报奖励的基金范围包括基本基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金行为并提供相关线索；举报奖励所需资金纳入县级及以上医疗保障行政部门预算。

（二）奖励条件。同时符合下列条件的，可以奖励：举报对象明确且违法线索证据有效；主要事实和证据事先未被医保部门掌握；被举报行为经查证属实且已造成基金损失；举报人愿意得到举报奖励，提供真实身份和联系方式等。有下列情形之一的，不予奖励：举报人为医保部门人员或者受托履行职责第三方人员；当事人主动供述本人及同案人员违法事实，或者在被调查处理期间检举揭发其他违法行为；作出处理决定前，举报人主动撤回举报；举报人身份无法确认或者无法取得联系的；不能提供违法违规行为线索和证据，或者采取盗窃、欺诈、“钓鱼”等不正当手段获取证据的；举报前，相关违法行为已进入诉讼、仲裁等法定程序；所举报的事项，举报本人为违法违规行为人的等情形。

（三）奖励标准。举报定点医药机构欺诈骗保，不超过案值3%；举报参保人员、经办机构欺诈骗保的，不超过案值5%；举报参保人员、医药机构违法造成基金损失的，不超过案值2%。举报人为定点医药机构工作人员或原工作人员，可适当提高奖励标准，最高不超过案值6%。最低奖励金额200元，最高奖励金额由原来10万元提高到20万元。同一举报人就同一违法行为多处、多次举报的，不重复奖励；多名举报人就同一违法行为分别举报的，奖励最先举报人；多名举报人联名举报的，视为同一举报人。

（四） 奖励程序。医保行政部门按照“谁处理举报、谁发放奖金”的原则确定奖励资金发放主体。奖金超过5000元，集体审议研究决定。举报奖励资金原则上应当使用非现金的方式兑付。举报奖励领取人需提供开户银行名称及银行账号。

（五）责任追究。规定了医保行政部门的严格审核责任和依法保密责任，规定了举报人的诬告陷害和弄虚作假责任，以及医保部门工作人员与举报人串通骗取奖励资金的责任。

（六）附则。规定各县区医疗保障局、东营经济技术开发区、东营港经济开发区有关单位可对具体奖励标准、奖励程序等作出具体规定，《实施细则》自2023年4月30日起实施，有效期5年，原《关于印发《东营市打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施办法》的通知》(东医保发〔2021〕30号）同步废止。