关于统一全市职工医保普通门诊统筹经办服务等相关口径的通知

各县（市、区）医保局，局机关各科室，局属二级单位：

为贯彻落实《市人民政府关于印发荆门市职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法（试行）等文件的通知》（荆政发〔2022〕15号）相关规定，结合工作实际，决定统一全市职工医保普通门诊统筹经办服务相关口径。现将有关事项通知如下：

一、统一职工医保普通门诊统筹异地就医联网结算

自2023年4月1日起，职工医保参保人员按规定在荆门市行政区域外定点医疗机构发生的门诊医疗费用，按异地门诊就医政策，实行联网结算。在荆门市行政区域外药店购药发生的药品费用，暂不纳入职工医保门诊统筹基金支付范围。

二、统一职工医保普通门诊统筹最高支付限额口径

职工医保普通门诊统筹最高支付限额，按基金支付口径执行，与省保持一致。

三、统一职工医保普通门诊信息系统功能模块运用

职工医保参保人员因患疾病按规定发生的门诊费用，分定点医疗机构和定点零售药店，通过信息系统的不同功能模块进行结算。

（一）定点医疗机构。无论是药品费用，还是非药品费用，

由定点医疗机构在医院信息系统内选择“11-普通门诊”医疗类别进行结算,按规定纳入职工医保普通门诊统筹支付范围。

（二）定点零售药店。凭处方到定点零售药店购药的，由定点零售药店选择“11-普通门诊”医疗类别结算，按规定纳入职工医保普通门诊统筹支付范围。

自主到定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材所发生的费用，由定点零售药店选择“41-药店购药”医疗类别结算，不纳入职工医保普通门诊统筹支付范围。支持使用职工医保个人账户购买药品、医疗器械、医用耗材。

为加快医药机构信息系统升级改造进度，市医保核查信息中心负责督促荆门中心城区二级及以上定点医疗机构及国药商场、国药控股、人福、老百姓、益丰、天济、宜草堂等定点连锁药店所有门店的信息系统改造和人员培训工作。各县、市、区医保部门负责辖区内定点医疗机构和零售药店的信息系统改造和人员培训工作。

四、统一“双通道”药品费用单独支付口径

《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）》附件中所列“单独支付”，是指参保人员在非住院状态下因疾病治疗需求，遵医嘱在定点医疗机构门诊或定点零售药店购买“双通道”药品所发生的费用纳入医保支付。

荆门市医疗保障局

2023年4月3日