关于印发《上海市定点医药机构医疗保障基金监管信用管理办法（试行）》通知的政策解读

一、制定依据

2020年，《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》要求建立医疗保障信用体系，推行守信联合激励和失信联合惩戒。《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》提出要建立信用管理制度。2021年，《医疗保障基金使用监督管理条例》明确规定，应当建立定点医药机构、人员等信用管理制度，根据信用评价等级分级分类监督管理，将日常监督检查结果、行政处罚结果等情况纳入全国信用信息共享平台和其他相关信息公示系统，按照国家有关规定实施惩戒。市政府办公厅印发的《关于本市推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》中也明确，要建立健全信用管理制度，构建医疗保障基金使用领域的信用分级分类监管机制。按照上述要求，为加强本市医保基金监管信用体系建设，进一步创新监管方式，强化诚信自律，我局制定了《关于印发<上海市定点医药机构医疗保障基金监管信用管理办法（试行）>的通知》。

二、主要内容

《上海市定点医药机构医疗保障基金监管信用管理办法（试行）》明确本市所有医保定点医疗机构和医保定点零售药店为基金监管信用管理的适用对象。市医保局负责统筹全市医保基金监管信用管理工作，对各区医保局的信用管理工作进行指导监督，各区医保局负责辖区内定点医药机构医保基金监管信用管理工作。《办法》的核心内容包括信息采集、信用承诺、信用评价指标体系、信用评价结果运用、信用修复和异议处理等方面。

（一）信息采集

各级医保部门要以基金监管信用管理评价指标作为信息采集目录，信息采集范围包括定点医药机构的基本信息、失信信息、增信信息和其他信息等四大类。同时针对信息采集范围，明确了由定点医药机构按要求主动提供、从业务信息系统中提取、从日常监管和协议管理中获取以及其他符合规定的途径等四大类信息采集途径。

（二）信用承诺

定点医药机构在签订医保服务协议时一并签订医保信用承诺书，自我约束、诚信合规。机构签订的信用承诺书将通过医保基金监管信用信息平台等渠道公示，接受社会监督，信用承诺的履行情况，将作为对承诺主体开展事中事后监管的重要依据。

（三）信用管理评价指标体系

信用管理评价指标体系设置机构自律、协议履行、依法依规等3个一级指标，每项一级指标下设若干二级指标和三级指标，并相应赋予具体基准分值。一个信用评价周期内，相关扣分指标以该项指标设定的基准分值为限，扣完为止，在同一次检查中，同类违规行为按一次扣分。

定点医药机构发生指标所列行为的，信用积分在有效使用期限内纳入信用等级评价范围；信用评价周期为一个自然年度；在一个信用周期末，按照指标评分标准计算定点医药机构的信用积分，依次评定为A、B、C、D四个信用等级；在一个信用评价周期内，动态显示定点医药机构的实时信用积分，并依据定点医药机构的实时信用情况进行风险预警。指标体系根据国家和本市政策变化等因素进行动态调整。

（四）评价结果应用

根据定点医药机构的信用等级，采取差异化的监管措施。对信用等级评价为A、B的定点医药机构，采取激励措施，包括宣传表扬，办理医保业务时可享受便利服务，降低日常监督检查频次，减少监督抽查频次，履约考核时适当降低现场考查频次等。对信用等级评价为C、D的定点医药机构，采取约束措施，包括列为重点监管对象，限期整改有关问题并跟踪检查整改情况，进行责任约谈或者突击检查，增加日常监督检查频次，向卫生健康、市场监督管理等相关部门抄报，并与相关部门对其开展信用联动管理，公示等。

（五）信用修复和异议处理

定点医药机构履行完毕法定责任或者约定义务，失信行为的不良影响已消除，未再发生新的相同失信行为的，可申请信用修复。同时，明确定点医药机构对信用等级有异议的，可按照规定程序向负责采集信用信息记录的市、区医保部门提出异议申请，医保部门应当及时予以处理并告知。