奋力推进基本医保省级统筹

偏低的统筹层次必然造成医保运行效率低，统一性、规范性、经济性、可及性、公平性、安全性严重不足。故此，与时俱进地将医保统筹层次提高到与制度功能相适配、与形势任务相适应的高度，已经成为必然趋势和必由之路。

增进民生福祉，提高人民生活品质，是我们党的初心使命，也是全面建设中国式现代化的根本立足点和落脚点。党的二十大报告通篇闪烁着为民造福、守住民心、温暖人心的思想光芒。二十大报告不仅对健全社会保障体系作出了决策部署，而且对推进基本医疗保险省级统筹也提出了明确要求。我们要在全面学习领会二十大报告精神的基础上，务必以与时偕行的历史主动和健全制度的逻辑自觉，奋力推进基本医疗保险省级统筹，用更加公平统一、安全规范的医保制度高质量可持续发展成果，托起人民群众的健康福祉和美好生活。

（一）

基本医疗保险制度的统筹层次（以下简称医保统筹层次），是医保制度有机构成的基本要素和重要环节。医保统筹层次的高低与“大数法则”效应、基金使用效率和保障能力有直接关联，而统筹层次的高低受到多种因素制约，诸如经济发展水平、基金筹集渠道和方式、医保管理体制和管理能力，等等。医保统筹层次必须与这些客观条件相适应、相匹配，才能使医保制度稳健运行、发挥保障功能。医保统筹层次不是“一次定终身”的僵硬“构件”，而是随着形势的发展、人民群众保障需求变化、医保基金规模增大和经办管理能力提升而逐步提高的，由地市级统筹提高到省级统筹，直至实行全国统筹。这既是医保制度发展的逻辑和趋势，也是国际上（典型如德国等）的成功做法和经验。要健全医保制度，使之臻于更加成熟定型，实现高质量可持续发展，充分发挥制度优势，更好地满足人民群众日益增长的保障需要，与时俱进地提高医保统筹层次则是顺理成章的应有之义。

聚焦上述虽属ABC之类常识和道理，看似多余，实则是对增强提升医保统筹层次的必然性、重要性、迫切性的认知，自觉而主动地将医保统筹层次提升到适宜的高度有所裨益。

（二）

在此基础上，明晰我国医保统筹层次偏低的历史经纬和由此带来的弊端及损失，对增强提高医保统筹层次的历史主动和逻辑自觉，加快提高统筹层次的力度和进度同样是必要的、有益的。

由于我国医保制度改革是一个探索性、渐进式（即“摸着石头过河”）过程，医保制度建立健全也是经由职工医保、新农合、城镇居民医保到覆盖全民、统筹城乡梯次推进方式，多年来一直处于偏低的统筹层次（甚至还有某种“碎片化”倾向）上运行，造成运行效率低、保障能力较弱等诸多弊端和问题，这是毋庸置疑的客观存在。

辩证唯物主义和历史唯物主义告诉我们，凡事都应当放在一定的历史条件下进行具体的考察分析，才能得出正确判断和结论。按照辩证唯物主义和历史唯物主义的立场观点方法认识和处理我国医保存在的统筹层次偏低问题，至少应该明确和把握四点：一是必须实事求是地承认统筹层次偏低的问题及其带来的诸多弊端、矛盾和不应有损失；二是必须明晰产生这个问题的历史经纬，并非当时的决策者不懂或罔顾统筹层次过低不利于“大数法则”效应的发挥，保障效率、保障实力增强和互济功能充分显现等这些社会保障的基本原则、基本常识，而是受制于当时的历史条件（有经济的、体制的和观念的）而产生的；三是要以与时俱进的态度对其不足和缺陷进行匡正并将统筹层次提升到一个与制度发展和人民群众需要相适配的层次；四是务必正确认识产生这些问题的根源，完全是为了更好地健全制度，使之行稳致远，而不是（也不应该）成为贬低、嘲讽、指责前人或抹黑、否定医保改革历程和成果的依据和理由。

（三）

我国全面进行医疗保障制度改革是从探索建立城镇企业职工基本医疗保险制度（以下简称职工医保）开始的。先后经过国务院组织开展四年多试点和扩大试点，1998年12月14日国务院正式作出《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（即著名的国发44号文件，以下简称《决定》）。在该《决定》中规定，职工医保实行地级市统筹。这是当时经过深入调研、综合各方面各种意见达成的共识。当时大家都认为过低或过高统筹层次都不利于新制度的建立、管理和发展，而实行地级市统筹较为适宜。但是，1999年正式启动职工医保以后就遇到了麻烦和阻力，不少地方反映“地市级统筹”难以推行，理由主要有三：一是受财政体制限制，不少省份实行直管县财政体制，地级市对所辖县没有财政调控权，实行地市级统筹“力不从心”；二是受征缴体制限制，医保基金在起步阶段主要由医保部门征收，主要靠行政力量和办法（因为并无法律授权），如果实施地市级统筹，县级领导和相关部门就既无压力也无动力了，“征缴难”就难以避免；三是管理能力、管理手段相当薄弱、落后，对实施地市级统筹感到有些困难；四是受县级财政影响，当时的情况大体有两种，一部分财力较弱的县愿意实行地市级统筹（希望“沾光”，提高待遇水平），一部分财力较强的县则不愿意实行地市级统筹（担心“多缴不能多得”、降低保障水平）。由于这些“坎”的存在，相当多的市、县两级政府对实行市级统筹缺乏主动性、积极性，使职工医保制度建立的进展在相当一段时间处于左顾右盼、停滞不前的状态。

如何打破“僵局”，必须找到可行的办法，哪怕是过渡性办法也好。在经过深入调查研究、充分听取地方政府特别是市、县政府负责同志和医保部门（有的刚成立、有些地方还处于筹备状态）意见的基础上，提出了一个选择性、过渡性的指导意见：原则上仍坚持地市级统筹，但在改革起步阶段，各地可根据实际情况采取“宜市则市、宜县则县”的过渡办法，先把制度建立起来，以后再根据情况作适当调整。这个指导意见出台以后，职工医保制度建设的步伐才逐渐加快。

（四）

任何事物都具有两重性，利与弊往往是相伴而生的。“宜市则市、宜县则县”的指导意见在相当程度上讲，也是在当时的情势下一种“无奈”的选择。这样的选择虽然在一定程度上的确让各地加快了职工医保制度建设的步伐，但是，带来的负面效应也不容小觑。

一是在各地执行中，实现市级统筹的并不多（尽管条件具备适宜市级统筹的也没有实行市级统筹），实行县级统筹的却不少。越是经济较发达的地区、财力较雄厚的县大都选择了县级统筹。一时间全国就有数以千计的统筹单位，形成了医保统筹层次偏低，受人诟病为“碎片化”的局面。为改变这种有违医保基本原则、严重制约保障功能和医保制度稳健运行、可持续发展的“扭曲”局面，从上到下下了很大功夫、用了十几年时间，全国才基本实现了医保市级统筹。

二是偏低的统筹层次制约了“大数据法则”效应，保障功能弱、共济能力难以发挥。特别是一些县参加职工医保的人数十分有限（最多的十几万人，有的几万人），既非“大数”，何来“法则”？！

三是偏低的统筹层次不利于解决地区之间发展不平衡不充分的问题，不仅不能增进公平正义，相反还带来逆向调节和“穷帮富”等问题。经济较发达的地区基金收入本来就多，而劳动力输入也多，人口结构又年轻，基金支出相对较少、结余多，经济发展相对滞后的地区也是劳动力输出最多的地区，并参加就业地区的医保缴费，而在返乡退保时只退给个人缴纳的部分，使得“富的越富”、基金结存规模越来越大，典型如深圳等，而“穷的越穷”，基金“捉襟见肘”，甚至“朝不虑夕”。

四是偏低的统筹层次必然导致管理机构众多、管理效率低下、管理成本高昂。县医保管理的专业人才相对较少，手段也比较落后，基金“跑冒滴漏”现象严重，基金被挪用、被骗的案例时有发生，安全隐患大（这些都有经过调查的大量案例。限于篇幅，在此不具）。

五是偏低的统筹层次不利于人口正常流动，也大大增强了异地就医的工作量，给群众就医带来不便，增加经济负担，又给经办管理增加了难度和管理成本。

综上五端，归结起来就是偏低的统筹层次必然造成医保运行效率低，统一性、规范性、经济性、可及性、公平性、安全性严重不足。故此，与时俱进地将医保统筹层次提高到与制度功能相适配、与形势任务相适应的高度，已经成为必然趋势和必由之路。

（五）

党中央、国务院对提高医保统筹层次高度重视并在重要会议和文件中多次提出明确要求。在2009年中央10号文件中提出要“逐步提高统筹水平和统筹层次，缩小保障水平差距”；在2016年国务院印发的《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》中提出到2020年“建立医保基金调剂平衡机制，逐步实现医保省级统筹”；在2020年《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》中提出“推进省级统筹”；在2022年国办印发的《“十四五”全民医疗保障规划》中又提出“推动省级统筹”；在党的二十大报告中又明确提出“推动基本医疗保险、失业保险、工伤保险省级统筹”的要求。在长达10多年的时间里，党中央、国务院对一个具体改革举措一而再、再而三地反复强调，提出明确要求，还是不多见的。足以说明党中央、国务院对提高医保统筹层次的重视是一以贯之的，同时也折射出提高医保统筹层次对健全医保制度的重要性、紧迫性和实际推动工作进展的缓慢。据相关部门的资料显示，推动医保省级统筹的情况，并不令人满意，除4个直辖市外，只有4个省级单位建立了一定比例的医保基金省级调剂制度（也可称作“一定程度的省级统筹”），还不是完全意义上的省级统筹。这样的局面与新阶段健全医保制度、推进医保高质量可持续发展、满足人民群众健康福祉需要、提高人民生活品质的要求，既不相宜，也不相配，亟须下决心改变。

（六）

党的二十大胜利召开为健全医保制度、推进医保省级统筹进一步指明了方向、明确了任务，灌注了强大动力。党的二十大报告在讲到健全社会保障体系的部分，明确指出“推动基本医疗保险、失业保险、工伤保险省级统筹”（将这三个险种一起推动省级统筹，在笔者的记忆中还是第一次这么讲）。足显兹事体大，也事不宜迟，应当乘党的二十大的浩荡东风、磅礴伟力，毫不迟疑地加大加快推动医保省级统筹的力度进度。

加大加快推进医保省级统筹的力度进度，首先要提高政治站位，提高政治判断力、政治领悟力、政治执行力。要坚决摒弃单纯业务观点和狭隘的地方利益局限，从贯彻落实党的二十大精神的政治高度和健全医保制度实现医保高质量可持续发展，更好地增进民生福祉，提高人民生活品质的战略角度，积极主动地把这件事情抓紧抓实抓细抓落地。

加大加快推动医保省级统筹的力度进度，要有历史主动和逻辑自觉。古人说：“凡益之道，与时偕行”。任何一个好的制度都是与时代同行，随时代的要求而发展完善的，否则就将失去生机和活力，被时代所淘汰，这是亘古不变的历史铁律。我国医保制度建立已经20多年了，现在无论是发展规模、基金保障实力、体制机制等各方面条件，特别是人民群众对医保的期待等都发生了根本性变化，实施省级统筹的基本条件业已成熟。所以务必以与时俱进的历史主动，推进医保省级统筹，否则就会成为历史前进的落伍者。再者，建立医保的初衷就是通过筹集相当规模的基金，发挥“大数法则”效应，分解化解单靠社会成员一己（或一家）之力无法防御的疾病风险。所以，随着形势的发展，统筹层次由地市级提高到省级，使医保制度进一步健全完善、成熟定型，必然会实现全国统筹。这是医保制度本位功能的应有之义和医保制度发展的内在逻辑。所以，务必以健全医保制度的逻辑自觉，实现医保制度发展逻辑自洽，用健全完善的制度，实现医保事业高质量可持续发展。

加大加快推动医保省级统筹的力度进度，就要坚持问题导向，补短板、扬优势。如前所述，由于医保统筹层次偏低，共济性、公平性不足，增进社会公平正义的制度功能不能充分彰显。必须从着力解决发展不平衡不充分问题与人民群众对美好生活的需要这个主要矛盾出发，推动医保省级统筹，并辅之以建立中央医保调剂金等过渡性配套举措，进一步发挥增进社会公平正义，促进全体人民共同富裕的制度性基本功能和保障作用，更好地服务于中国式现代化建设，提高人民生活品质。