《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施细则》政策解读

2023年3月10日，大同市医疗保障局印发了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施细则》（同医保发〔2023〕6号），现解读如下：

一、出台背景

2020年，国务院办公厅下发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号），2021年，山西省人民政府办公厅下发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（晋政办发〔2021〕26号），2022年，大同市人民政府办公室下发《关于印发大同市推进医疗保障基金监管制度体系改革实施方案的通知》（同政办发〔2022〕26号），对构建全领域、全流程的医保基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为提出具体要求，要建立以法治为保障、信用管理为基础、大数据监管为支撑、多形式检查为依托的医保基金监管制度体系和执法体系，形成党委领导、政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合的监管格局，实现基金监管法治化、专业化、规范化、常态化，促进医疗保障制度健康持续发展。

按照国家局、省局对医保基金监管工作的相关要求，结合2020年下发的《关于进一步加强全市医疗保障基金监管的措施》等文件，市医保局起草了实施细则的初稿，向局机关各科室、各县（区）医保局和市医保中心征求意见，正式出台了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施细则》。

二、主要内容

《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施细则》共五部分内容。

（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，认真落实党中央国务院、省委省政府和市委市政府有关加强医保基金安全工作的部署。

（二）主要任务。1、完善多部门综合监管机制，形成打击欺诈骗保高压态势；2、落实医保常态化监管举措，严厉打击违法违规行为；3、优化医保协议管理模式，规范医保经办业务流程；4、推进医保监管制度改革，健全医保基金监管长效机制；5、加强医保基金使用监督管理，完善医保基金监管体系；6、提升医保监管能力水平，推进医保执法体系建设；7、推动医药机构行业自律，健全社会监督机制。

（三）工作措施。1、完善综合监管机制；2、落实监管举措；3、优化医保协议管理模式；4、推进医保监管制度改革；5、加强基金使用监督管理；6、提升医保监管能力水平；7、推动医药机构行业自律。

（四）保障措施。1、统筹推进相关医疗保障制度改革；2、协同推进医药服务体系改革；3、加大对相关责任主体的追责力度。

（五）工作要求。1、加强组织领导；2、建立工作机制；3、做好宣传引导。