【文字解读】《关于加强惠民型商业医疗保险发展的指导意见》政策解读

2022年12月23日，省医疗保障局 省财政厅 中国银保监会湖北监管局联合印发了《关于加强惠民型商业医疗保险发展的指导意见》（鄂医保发〔2022〕80号，以下简称《指导意见》），现就有关情况解读如下：

一、政策制定背景

为贯彻落实党的二十大关于积极发展商业医疗保险的决策部署，加强惠民型商业医疗保险（简称“惠民保”）与医疗保障制度有效衔接，充分发挥“惠民保”在分担重特大疾病、罕见病风险等方面的重要作用，进一步减轻群众高额医疗费用负担，助力防范化解因病致贫返贫风险。在学习借鉴北京、上海、山东等地成熟经验，调研总结黄冈、宜昌、咸宁等市做法基础上，省医保局起草了《指导意见》，报经省政府专题研究同意后，联合省财政厅、中国银保监会湖北监管局印发实施。

二、政策依据

（一）党的二十大报告；

（二）《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）；

（三）2020年12月9日国务院第117次常务会议精神；

（四）《关于全省深化医疗保障制度改革的若干措施》（鄂发〔2020〕20号）。

三、适用对象

全省职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险参保人员，不限年龄、健康状况、既往病史、职业类别、户籍等，均可自愿参保。

四、主要内容

（一）基本原则。我省“惠民保”是指政府部门引导、商业保险机构经办、市场充分运作、群众自愿参保，商业保险机构承担保险责任并自负盈亏，不具有理财投资性质的惠民型商业医疗保险，坚持遵循“利民惠民，自愿参保、有效衔接，梯次减负、市场运作，稳健运行”的原则。

（二）保障范围。与基本医疗保险有效衔接，将经基本医疗保险、职工大额医疗费用补助或城乡居民大病保险、医疗救助等制度综合保障后的医疗费用纳入保障范围。重点解决参保人员个人负担的医保政策范围内的医疗费用和医保政策范围外的医疗自费部分等费用。

（三）主要任务。以市（州）为基本单位，一是确定承保机构。各市（州）银保监部门会同医保、财政等部门组织专家进行评审，选择商业信誉良好、服务体系健全、科技创新能力较强并具备“一站式”服务能力的商业保险机构承办。二是设计保障方案。承办商业保险机构在责任部门指导下，结合各市（州）实际，加强财务精算，按保本微利原则，科学、合理、合规设计与当地经济社会发展水平和医疗健康需求相适应的保障方案。保障方案中应结合医疗保障待遇水平和参保人员医疗费用情况，合理确定起付标准（免赔额）、保障范围、报销比例、特药保障等内容。三是引导群众参保。在确保基金安全运行的前提下，各市（州）要支持职工使用个人账户余额为本人及其家庭成员（配偶、子女、父母）购买“惠民保”产品。鼓励有条件的用人单位为员工购买“惠民保”产品。鼓励各地根据实际，通过慈善、捐赠等方式为特困、低保等困难群众购买“惠民保”产品。四是提升服务能力。承办商业保险机构要建立与基本医保运行机制相适应的经办服务模式，实现经基本医疗保险、职工大额医疗费用补助或城乡居民大病保险、医疗救助等制度综合保障后“一站式”服务，探索推进医疗保障和“惠民保”赔付“一站式”结算；要建立灵活、便利的线上线下缴费、理赔方式，实现“一键参保”；要完善授权办理、亲友代办等功能，为老年人等群体提供便捷服务。五是建立可持续发展机制。承办商业保险机构之间要建立协同配合机制、保费分配机制、投诉管理机制和赔付合议机制；强化风险管控意识，加强信息披露、跟踪监测和运行分析。银保监部门建立健全长效监管机制，要与医保、财政等部门建立工作协作机制，定期分析研究并解决“惠民保”发展中的问题。

此外，《指导意见》还从提高认识、加强指导、信息共享、规范发展等方面对各地各有关部门提出工作要求，细化责任分工，切实保护参保人切身利益，确保“惠民保”规范发展。