关于进一步优化省本级门诊特殊慢性病待遇认定流程的通知

省本级各参保单位、省本级公立三级定点医疗机构、景德镇市第一人民医院、萍乡市第二人民医院、九江市第一人民医院、新余市人民医院、鹰潭市人民医院、赣州市人民医院、吉安市中心人民医院、宜春市人民医院、抚州市第一人民医院、上饶市人民医院：

为贯彻落实国家医疗保障局《关于印发全国医疗保障经办政务服务事项清单的通知》（医保发〔2020〕18号）“鼓励将门诊慢特病病种待遇认定下沉到符合要求的定点医疗机构，由定点医疗机构‘一站式’受理，经办机构对医疗机构认定情况进行有效监管”的要求，深化“放管服”改革，简化经办流程，提高经办效率，切实保障参保人的医疗待遇水平，为参保人提供更加优质、便捷的医保经办服务，现就进一步优化省本级门诊特殊慢性病待遇认定流程有关事项通知如下：

一、省本级门诊特殊慢性病待遇认定权限

1.在昌的省本级参保人员：门诊特殊慢性病待遇的认定权限下放至就诊的省本级公立三级定点医疗机构（以下简称定点医院）。

2.省内异地安置的省本级参保人员：门诊特殊慢性病待遇认定权限下放至安置地统筹区指定的定点公立医疗机构（以下简称指定医疗机构）、南昌大学第一附属医院（以下简称一附院）和南昌大学第二附属医院（以下简称二附院）。

3.跨省异地安置的省本级参保人员：门诊特殊慢性病待遇的认定权限下放至一附院和二附院。

二、省本级门诊特殊慢性病待遇认定流程

（一）在昌的参保人员申请流程

1.经定点医院确诊门诊特殊慢性病后，参保人填写《江西省门诊慢特病病种待遇认定申请表》（附件1），由诊断科室副主任以上医师在《申请表》上填写认定意见。认定通过的，参保人将《申请表》交给确诊科室。

2.确诊科室将《申请表》和《申请门诊特殊慢性病须提供的医学证明材料》（附件3）中规定的相关医学证明材料（含电子病历）一并提交给本医院的医保管理部门按规定认定。认定通过的，在《申请表》上加盖医保管理部门印章；缺少相关材料的，一次性告知确诊科室补充所需材料。

3.自参保人将《申请表》交给确诊科室之日起15日内，定点医院医保管理部门将认定通过人员《申请表》（盖章PDF版本）按病种汇总分类后，通过电子邮件等方式发送至省医疗保险基金管理中心（以下简称省医保中心）进行备案。

（二）省内异地安置参保人员申请流程

1.在异地安置地所在统筹区指定的定点医疗机构申请流程

（1）经安置地二级以上公立定点医疗机构确诊门诊特殊慢性病后，参保人将填写好的《江西省门诊慢特病病种待遇认定申请表》和《申请门诊慢特病须提供的医学证明材料》中规定的相关医学证明材料（电子病历）一并提交给该安置地统筹区指定的医疗机构医保管理部门。

（2）指定医疗机构医保管理部门收到相关材料后按规定认定。认定通过的，在《申请表》上加盖医保管理部门印章；缺少相关材料的，一次性告知参保人员补充所需材料。

（3）指定医疗机构医保管理部门自收到《申请表》之日起15日内，将认定通过人员《申请表》（盖章PDF版本）按病种汇总分类后，通过电子邮件等方式发送至省医保中心进行备案。

2.选择一附院和二附院的申请流程按照下列跨省异地安置人员的申请流程进行。

（三）跨省异地安置人员申请流程

1.申请方式

（1）参保人网上申请

一附院申报方式：参保人关注“南昌大学第一附属医院”微信公众号- 进入我的账户 - 医保宣传-慢病申报，按要求发送身份信息、相关病历和医学证明材料等信息。

二附院申报方式：参保人关注“南昌大学第二附属医院医疗服务”公众号—进入我的费用-微官网-慢病申报或扫描慢病申报二维码进入系统，并按要求上传身份信息、相关病历和医学证明材料等信息。

（2）参保人或委托单位经办人现场申请

参保人或单位经办人将填写好的《江西省门诊慢特病病种待遇认定申请表》和《申请门诊慢特病须提供的医学证明材料》中规定的相应医学证明材料一并提交给一附院、二附院医保管理部门。

（3）参保人邮寄申请

参保人可通过邮寄的方式，将填写好的《江西省门诊慢特病病种待遇认定申请表》和《申请门诊慢特病须提供的医学证明材料》中规定的相应医学证明材料邮寄至一附院、二附院医保管理部门。

2.一附院、二附院医保管理部门确定提交的信息、《申请表》和相应医学证明材料符合相关要求的，在《申请表》上加盖医院医保管理部门印章；缺少材料的，一次性告知参保人员补充所需材料。

3.一附院、二附院医保管理部门自收到参保人申请材料之日起15日内，将认定通过人员《申请表》（盖章PDF版本）按病种汇总分类后，通过电子邮件等方式发送至省医保中心进行备案。

（三）省医保中心备案流程

1.省医保中心自收到邮件之日起3日内录入到省本级医疗保险业务系统，录入次日起享受慢性病待遇。

2.省医保中心每月将慢性病认定情况通过电子邮件等方式集中反馈给参保单位。

（四）门诊特殊慢性病备案后归档流程

定点医疗机构医保管理部门填报《江西省本级医疗保险门诊慢特病待遇申报汇总表》（附件4），将认定通过的慢性病纸质材料（含个人《申请表》和医学证明材料）按病种整理好归档，于每月月底前将《汇总表》和纸质材料一并报至省医保中心归档。

三、加强门诊特殊慢性病待遇认定的监督检查

1.省医保中心组织专家或者委托第三方，定期开展对门诊特殊慢性病认定确认的核查工作。在核查工作中，发现定点医院认定确认把关不严的，使参保人员享受了门诊特殊慢性病待遇，按照定点医疗机构协议，对违反协议规定的定点医院、医保医师进行处理，同时取消参保人的门诊特殊慢性病资格。

2.定点医院以欺诈、伪造证明材料或者其他手段使参保人员享受门诊特殊慢性病待遇，骗取医保基金的，依法依规进行处理。

3.参保人因弄虚作假取得门诊特殊慢性病资格的，骗取医保基金的，依法依规进行处理。

4.定点医院应当加强内部管理，常态化宣传学习医保政策文件，督促医保医师依法依规为参保人员提供优质、便捷的服务。禁止跨科室跨专业认定确认门诊特殊慢性病。

四、其他规定

本通知从下发之日起执行。省本级职工门诊特殊慢性病管理的相关规定与本通知不一致的，按本通知要求执行。

邮    箱：jxydjy123@163.com

省医保中心联系人：戴 俊、黄莉

联系电话：（0791）86658623；86658125

附件:

1.江西省门诊特殊慢性病病种待遇认定申请表

2.江西省本级门诊特殊慢性病病种

3.申请门诊特殊慢性病须提供的医学证明材料

4.江西省本级医疗保险门诊特殊慢性病待遇申报汇总表

5.部分定点医疗机构电话和联系人

江西省医疗保险基金管理中心

2020年10月1日