《关于印发〈日照市贯彻落实山东省医疗保障待遇清单三年行动方案（2021-2023年）〉的通知》政策解读

为贯彻落实省医疗保障局、财政厅《关于建立医疗保障待遇清单制度的实施意见》（鲁医保发〔2021〕43号）的有关要求，市医疗保障局会同市财政局制定了《关于印发〈日照市贯彻落实山东省医疗保障待遇清单三年行动方案（2021-2023年）〉的通知》，现解读如下：

　　一、制定背景

　　2021年1月19日，国家医疗保障局、财政部印发《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号），部署建立医疗保障待遇清单制度，明确待遇清单内容，规范各级决策权限，推动实现政策纵向统一、待遇横向均衡，保障基金安全和医保制度可持续发展。为推进待遇清单制度落地落实，6月25日国家医保局办公室印发《关于贯彻落实医疗保障待遇清单制度三年行动方案（2021—2023）的通知》，提出利用三年左右时间，清理规范清单外制度政策。9月30日，省医保局、财政厅印发《关于建立医疗保障待遇清单制度的实施意见》（鲁医保发〔2021〕43号），提出了我省实施意见。为做好我市落实文件起草工作，我们全面梳理了现行基本医保制度、政策情况，对照国家、省要求，研究提出了我市贯彻落实方案。

　　二、目的与依据

　　贯彻以人民为中心的发展思想，逐步消除地区发展不平衡不充分的矛盾，不断提高依法行政水平和保障绩效，公平保障人民群众基本医疗保障权益。根据《国家医疗保障局、财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》《国家医疗保障局办公室贯彻落实医疗保障待遇清单制度三年行动方案（2021-2023年）》《省医保局、省财政厅关于建立医疗保障待遇清单制度的实施意见》，制定了《关于印发〈日照市贯彻落实山东省医疗保障待遇清单三年行动方案（2021-2023年）〉的通知》。

　　三、主要内容

　　《实施意见》包括主体和附件两个部分，主体部分明确了待遇清单的制度机制、目标任务和工作部署要求，附件是《日照市落实医疗保障待遇清单三年行动重点目标任务表》《山东省医疗保障待遇清单（2020年版）》，明确了时间表和路线图、制度框架、基本政策和政策标准。

　　（一）建立健全医疗保障待遇清单制度。在省统一框架下推动全市范围内医疗保障制度框架、制度名称、制度设置、政策标准、基金支付范围、信息系统等规范统一。部署开展贯彻落实医疗保障待遇清单三年行动，明确了2021-2023年分年度工作目标任务。

　　（二）严格遵守国家和省医疗保障待遇清单。各区县不得再出台超出清单范围的制度政策。要严格按照省医疗保障待遇清单明确的决策权限，依法履职，依法行政，严禁越权行事。建立医保政策备案制度和重大决策请示报告制度。根据国家和省要求制定、调整医保政策的，须报省医疗保障局备案。

　　（三）全面清理规范医疗保障政策。全面梳理现行制度和政策，从统一医疗保障制度、规范基本保障政策、统一基金支付范围、统一信息系统、优化医疗服务价格管理权限配置、统一医保经办服务六个方面，进行全面清理规范。2022年底前，各项补充医疗保险制度名称、制度设置全部统一至清单要求；按照省待遇清单要求，调整职工基本医疗保险最低缴费年限、待遇享受等待期、居民基本医疗保险集中缴费期等政策规定；改革职工基本医保个人账户，全面建立职工基本医保门诊共济保障机制，做好与门诊慢特病政策的衔接；按照省医保局要求，做好全省门诊慢特病基本病种的统一工作；规范医疗救助保障范围，全面落实医疗救助帮扶对象参保缴费补助政策，合理确定年度限额；将市级职工大病保险制度调整至职工大额医疗费用补助制度框架内；建立筹资、待遇基准制度，以《山东省医疗保障待遇清单（2020年版）》规定的基本医疗保险筹资标准、起付标准、支付比例、最高支付限额的基准为参照，逐步推进我市的筹资和待遇标准达到省基准要求。2023年底前，三重保障制度框架外的市级保障制度安排全部清零。2024 年 1月 1 日起,对超出清单范围的制度政策,全省统一的医保信息平台不予上线运行。

　　（四）建立健全工作落实机制。各区县要深入贯彻上级统一部署，严格落实三年行动方案，健全工作机制，按照各项工作完成的时间节点，确保待遇清单制度全面建立实施。按照杜绝增量、规范存量的原则，严格梳理超出待遇清单制度框架和超支付范围的特殊政策，做好政策调整与政策衔接。要加强政策宣传解读,做好风险研判，引导群众合理预期，确保政策平稳过渡。

　　（五）《山东省医疗保障待遇清单(2020年版)》明确了各项政策标准。包括基本制度、基本政策框架、基金支付的范围和不予支付的范围4项内容。一是基本制度包括基本医疗保险、补充医疗保险和医疗救助制度。二是基本政策框架包括参保政策、筹资政策和待遇支付政策。规定职工基本医保单位缴费率（不含生育保险）按职工工资总额的6%左右，不超过8%。自2022年起居民集中缴费期全省统一为每年的9-12月份。职工、居民基本医保住院待遇年度起付标准原则上不高于全省职工年平均工资、全省居民人均可支配收入的3%，政策范围内费用医保支付比例平均达到80%、70%左右，年度最高支付限额达到全省职工年平均工资、全省居民人均可支配收入的8倍左右。三是基金支付的范围，要求基本医疗保险按照规定的药品、诊疗项目和医疗服务设施目录支付范围支付。补充医疗保险、医疗救助参照政策范围内费用范围执行。并按照国家规定明确了基金不予支付的范围。