宜昌市职工基本医疗保险普通门诊统筹政策问答

1.问：什么是职工基本医疗保险普通门诊统筹？

答：将原本由个人账户支付的普通门诊费用纳入医保统筹基金支付，即职工医保参保人员在定点医药机构发生的属于医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录范围内的普通门诊医疗费用，一个自然年度内累计超过普通门诊统筹起付标准以上、最高支付限额以下的部分，由医保基金按比例支付。

2.问：职工基本医疗保险普通门诊统筹政策从什么时候开始实施？

答：2023年1月1日。

3.问：门诊统筹政策实施后，医保缴费会发生变化吗？

答：参保单位在职职工缴费不会发生变化。灵活就业人员（含达到法定退休年龄继续缴费的灵活就业人员）的缴费基数，调整为社会保险缴费基数标准的70%（6000元x70%=4200元），缴费费率调整为8%，取消原5.5%、10%缴费方式。灵活就业人员缴费为单建统筹方式（8%），不划入个人帐户。

简单来说，今后宜昌市灵活就业人员（含达到法定退休年龄继续缴费的灵活就业人员）职工医疗保险缴费就只有一个标准了。

从2023年1月1日起，宜昌市灵活就业人员职工医保保险月缴费金额为：

基本医疗4200元*8%+大额保险12元/月=348元，长护险10元/年。

4.问：门诊统筹后，在职职工医保个人账户怎么划分？

答：门诊共济保障政策实施前，用人单位在职职工个人账户以缴费基数为个人账户划账基数，按不同年龄段比例进行划分。政策实施后，单位在职职工参保缴费基数的2%（个人缴费部分）划入职工个人账户，单位在职职工参保缴费基数的8%（单位缴纳）全部划入统筹基金。例如某企业参保职工李某，参保缴费基数为6000元/月，每月划入个人账户金额为6000*2%=120元/月。

5.问：门诊统筹后，退休人员个人账户怎么划分？

答：2023年1月1日前已经办理退休清算的人员，个人账户由统筹基金按定额划分，标准为70元/人？月。

2023年1月1日后退休人员，一直以统账结合方式以及因流动就业、就业状态变化等在不同时间段分别以统账结合、单建统筹方式参加职工医保的人员，达到法定退休年龄且职工医保缴费年限达到我市规定标准后，按照本地统账结合缴费月数与本地实际缴费月数之比再乘以70元/人？月的标准，划入个人账户。

例如：

李某，办理医保退休清算时，医保共计缴费300个月，全部为按统账结合方式缴费，个人账户每月划入：（300/300）*70=1*70=70元/人？月。

张某，办理医保退休清算时，医保统账结合缴费264个月；单建统筹缴费96个月；共计缴费360个月。办理医保清算后个人账户每月划入：(264/360)*70=0.73*70=51.33元/人？月。

可参考下表：

6.问：宜昌市职工医保普通门诊统筹具体待遇标准是什么？

答：

7.问：某职工医保在职职工王某，2023年1月1日在某三级医疗机构就诊，发生普通门诊就医总费用500元，其中目录范围内费用为400元，起付标准计入多少？下次就医还要从头计算起付标准吗？

答：起付线采取年度累计的方式计算，即一个自然年度内，职工一次或多次普通门诊就医的目录范围内费用累计超过对应人员类别的起付标准后，开始享受职工门诊统筹报销待遇。在职职工普通门诊统筹起付标准为500元，王某本次就诊计入当年度普通门诊统筹起付标准累计的为400元，还差100元目录范围内费用累计即可达到门诊统筹起付标准。若王某2023年第二次普通门诊就医总费用300元，其中目录内费用为200元，则目录范围内费用中的100元累计补齐起付标准，剩余100元目录范围内费用可以享受普通门诊统筹报销待遇。需要注意的是，所有目录外费用以及目录内超过医保支付标准的费用均不参与累计与报销。

8.问：职工医保普通门诊统筹每年最多报销多少钱？

答：在职职工普通门诊统筹最高支付限额为2200元，退休人员普通门诊统筹最高支付限额为2600元。最高支付限额内，报销金额按限额内的费用乘以相应等级医疗机构报销比例。

例如：退休人员李某2023年度普通门诊就医目录范围内总费用3300元，且都在一级医疗机构就医，计算报销如下：扣除起付线400元，剩余目录范围内费用2900元，超过最高支付限额（2600），则统筹基金报销金额取上限2600元医疗费用计算，应为2600×90%=2340元，超过退休人员最高支付限额2600元以上的300元目录范围内费用不予报销。

需要提醒的是，普通门诊统筹的最高支付限额仅限于当年使用。最高支付限额内的统筹基金报销金额，合并计入同期职工医保统筹基金最高支付限额。

9.问：参保人员到哪里就医可以享受职工普通门诊统筹待遇？

答：从2023年1月1日起，正常缴费的职工医保参保人员在宜昌所有医疗保险定点医疗机构就医可享受职工普通门诊统筹待遇。

10.问：怎样就医才能享受到职工普通门诊统筹待遇？

答：职工医保参保人员按如下流程门诊就医就可以享受职工普通门诊统筹待遇：

（1）挂号登记：职工医保参保人员持市民卡或者医保电子凭证挂号。

（2）就诊：职工医保参保人员到相应科室门诊就诊，门诊医师依据患者病情开具处方。

（3）参保人结算：职工医保参保人员持市民卡或者医保电子凭证在就诊医疗机构院内结算时，应由个人负担的部分，可使用个人账户（含共济账户）或（和）现金与定点医疗机构结算，应由统筹支付的部分，由定点医疗机构记账。

11.问：药店购药可以享受职工普通门诊统筹待遇吗？

答：可以。职工医保参保人员应先到定点医疗机构门诊就医，定点医疗机构门诊无法满足参保人员用药需求时，可凭流转电子处方在药店配药。结算时，按流转电子处方的医疗机构相应等级报销比例核算报销，应由个人负担的部分，使用个人账户（含共济账户）或（和）现金与定点零售药店结算，应由统筹支付的部分，由定点零售药店记账。

12.问：职工医保普通门诊统筹和慢性病门诊待遇是否有冲突？会不会相互影响限额？

答：职工医保普通门诊统筹单独计算限额，和慢性病门诊待遇不冲突，定额不会相互影响。但需要注意的是，同一笔费用不能重复享受两种待遇。

13.问：异地就医如何享受门诊统筹待遇？

答：我市职工医保参保人员在异地普通门诊就医结算时无需办理备案，在开通联网结算的定点医药机构可以持市民卡或者医保电子凭证直接结算,执行就医地医保目录、参保地医保政策。参保人员因故未直接结算，需全额垫付医疗费用（不使用个人账户支付），然后到参保所属医保经办机构办理手工报销，执行参保地医保目录、参保地医保政策。

相关报销资料包括：

①医保电子凭证（或有效身份证件、社会保障卡）；

②医院收费票据；

③门急诊费用清单；

④处方底方；

⑤待遇享受人提供的银行账户资料。

14.问：在定点医疗机构门诊就医，职工医保参保人员应注意哪些事项？

答：职工医保参保人员在就医时应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验。参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代为购药的，应当提供委托人和受托人的身份证明。

职工医保参保人员应如实向医生陈述病情，定点医疗机构医生根据就医者病情，合理检查、合理用药、合理诊疗，为参保人员提供合理、必要的医药服务。