《关于统一苏州市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病保障政策的通知》解读

为稳步推进城乡居民基本医保待遇标准统一工作，苏州市医保局出台了《关于统一苏州市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病保障政策的通知》（苏医保规〔2022〕2号），明确了全市居民门诊慢性病病种、保障水平和管理方式，有关内容解读如下。

一、政策背景

《苏州市基本医疗保险和生育保险市级统筹基本政策调整方案》规定：鉴于各地门慢门特政策尚不统一，为稳慎过渡，将进一步研究门诊特定项目和门诊慢性病的疾病编码、诊断标准、报销范围、报销目录等，结合数据测算结果进一步完善全市统一门特门慢统筹方案。

为进一步深化苏州市基本医疗保险市级统筹工作，针对各地门诊慢性病政策差异较大的现状，根据相关规定并结合苏州实际，苏州市医保局制定了全市统一居民医保门诊慢性病的相关政策。

二、主要内容

（一）统一居民门慢病种待遇水平

全市居民门慢病种实行全市统一认定标准、统一待遇标准、统一医保目录、统一管理方式。

（二）统一高血压糖尿病待遇

按照《关于贯彻落实<江苏省完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的实施方案（试行）>的通知》（苏医保待医〔2019〕14号）要求，将各地原有的高血压糖尿病（以下简称两病）待遇2022年底前过渡到全市统一的两病待遇标准。

同时为提高两病患者用药保障水平，取消苏州市城乡居民两病门诊用药保障待遇的起付标准。将单病最高支付限额从1600元提高至2000元，同时患有两病的最高支付限额为3000元。

（三）统一管理方式和申请流程

1、明确门诊慢性病认定机构。各级医疗保障部门指定的开设相对临床科室的二级及以上定点医疗机构可作为居民医保门诊慢性病认定机构。

2、明确门诊慢性定点治疗机构及定点零售药店。符合条件的定点医疗机构可开展相应门诊慢性病治疗。参保人员可选择能够满足就医需要的定点医疗机构作为本人门诊慢性病治疗医疗机构。门诊慢性病药品费用可在B级及以上的定点医药机构直接划卡结付。

3、明确门诊特殊病待遇申请流程。门诊慢性病认定医疗机构的专科副主任及以上医师可对参保人员门诊慢性病予以诊断和认定，并由医师或医院医保部门通过信息系统传输诊断信息报医保经办机构备案后，参保人员即可享受相应的门诊慢性病待遇。

三、其他

本办法自2023年1月1日起施行，文件有效期为三年，有效期至2026年1月1日。