市人民政府办公室关于印发襄阳市城乡居民基本医疗保险实施办法及大病保险实施方案的通知

各县（市、区）人民政府、开发区管委会，市政府各部门：

《襄阳市城乡居民基本医疗保险实施办法》《襄阳市城乡居民大病保险实施方案》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

2022年12月13日

襄阳市城乡居民基本医疗保险实施办法

第一章 总 则

第一条 为建立和完善本市城乡居民基本医疗保险制度，规范医保服务管理，确保城乡居民公平享有基本医疗保险权益,根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》（国令第735号）《国家医保局财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号)精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条 城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度遵循以下原则：

（一）应保尽保、保障基本、覆盖全民；

（二）尽力而为、量力而行、实事求是；

（三）基金以收定支、收支平衡、略有结余。

第三条 城乡居民医保实行市级统筹，襄阳统筹区域内制度政策统一、医疗服务协议管理统一、经办服务统一、信息系统统一、基金管理统一。

第四条 襄阳统筹区域内参加城乡居民医保的居民适用本办法。

第二章 参保登记缴费

第五条 在襄阳统筹区域内未参加职工医保或未按规定享有其他医疗保障制度的城乡居民，均纳入城乡居民医保覆盖范围，不受户籍地限制。

第六条 城乡居民医保实行集中参保登记缴费，集中参保登记缴费期原则上为每年9月1日至12月31日。在上述时间内正常办理城乡居民参保登记缴费手续的，从次年1月1日至12月31日，按规定享受相应的城乡居民医保待遇。城乡居民医保缴费一年，享受一年待遇。进入待遇享受期后，不得变更参保属地。

第七条 新生儿参保登记应使用本人真实姓名和身份证明。新生儿出生后90天内由监护人凭户口簿或出生医学证明办理城乡居民医保参保登记，免缴出生当年参保费用，自出生之日起享受出生当年城乡居民医保待遇。新生儿在出生90天后办理城乡居民医保参保登记的，应自行缴费并从缴费之日起享受城乡居民医保待遇。

第八条 参保居民因出国出境定居、参军、死亡、变更参保地、变更险种等需要办理城乡居民参保关系暂停或终止的，进入待遇享受期（每年1月1日）后，当年个人缴费不予退还。

第九条 城乡居民医保参保工作由所在地人民政府负责组织实施，并纳入政府综合目标考核。城乡居民医保个人缴费统一由税务部门征收。征收办法由税务部门商医疗保障、财政等部门另行制定。

第十条 符合参加城乡居民医保条件的人员在户籍所在地参保，户籍所在地与居住地不一致的，可在居住地参保。已经参加城乡居民医保的，不得同时参加职工基本医疗保险，不得重复享受医保待遇。

第十一条 城乡居民医保实行个人缴费和政府补助相结合。年度个人缴费标准执行上级有关规定。政府补助标准执行中央、省、市规定的补助标准和分担比例，按现行财政体制纳入本级财政预算。鼓励有条件的乡镇（街道）、村（社区）或其他社会经济组织给予扶持或资助；鼓励有条件的用人单位对职工供养的直系亲属参加城乡居民医保给予缴费补助。

第十二条 困难群体参加城乡居民医保所需个人缴费资金，由相关职能部门按规定予以资助。同一人员同时符合多种资助缴费政策时，按照就高不就低的原则享受一种资助，不得重复享受资助。

第三章 医保待遇及就医管理

第十三条 基金支付范围。城乡居民医保按照规定的药品、医用耗材和医疗服务项目支付范围及标准支付。

第十四条 医保待遇实行清单管理，襄阳市医疗保障待遇清单由市医疗保障局会同市财政局制定。

（一）普通门诊待遇。普通门诊统筹资金从城乡居民医保基金中提取，按规定报销，即：一个结算年度内参保居民在定点的医疗机构发生符合政策范围内的普通门诊医疗费用，累计金额在规定范围以内的，门诊统筹支付比例不低于50%。

（二）门诊慢特病医疗待遇。参保居民患慢特病达到规定标准的，可申报办理城乡居民医保慢特病门诊医疗待遇，其门诊费用按规定限额报销。符合特殊药品使用规定的，按规定享受相关待遇。

（三）住院医疗待遇。参保居民在襄阳统筹区域内就医的，按照分级诊疗原则自主选择就诊医疗机构，执行全市统一医保政策，享受统一医保待遇。

起付标准：城乡居民医保的起付标准原则上按全市上年度同级医疗机构城乡居民医保参保人员次均住院费用10%左右的比例确定，不同级别医疗机构适当拉开差距。

报销比例：对于起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内的费用，城乡居民医保报销比例达到70%左右；不同级别医疗机构适当拉开差距。

（四）非他方责任意外伤害医疗待遇。参保居民非他方责任导致意外伤害住院治疗的医疗费用，纳入基本医保支付范围，符合大病保险保障范围的，由大病保险予以支付。

（五）生育待遇。参加城乡居民医保的妇女，符合国家生育政策的，其住院分娩发生的医疗费用由城乡居民医保基金实行限额补助1200元。

第十五条 城乡居民基本医保基金个人年度累计支付最高限额为10万元。

第十六条 下列医疗费用不纳入城乡居民医保基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）体育健身、养生保健消费、健康体检；

（六）国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。遇对经济社会发展有重大影响的，经法定程序，可做临时调整。

第十七条 城乡居民医保结算年度为每年1月1日至12月31日(以出院日期为准)。

第十八条 规范就医管理。参保居民在定点医疗机构就诊或住院时，应出示国家医保电子凭证或社会保障卡。

（一）普通门诊就医。参保居民原则上就近选择一家二级或以下医疗保险定点医疗机构作为个人门诊医疗定点机构。参保居民因居住地变化等原因可重新选择门诊医疗定点机构，从变更的次月生效。

（二）住院就医。参保居民因病需住院医疗时，应按照分级诊疗原则，首选基层定点医疗机构住院。因病情复杂、危重等，本统筹区最高级别医疗机构无条件诊治的，按规定办理相应转诊备案手续。除转诊以外，因异地长期居住、临时外出就医等各种原因在异地住院的，按规定办理异地就医备案。参保居民中的医疗救助对象住院就医，按医疗救助政策规定执行。

（三）费用结算。参保居民在定点医疗机构和零售药店就诊购药的，实行前台即时结算。参保居民只需结清个人自付部分费用，其他属于城乡居民医保基金、大病保险基金、医疗救助基金支付的费用由医保经办机构和承办大病保险的商业保险机构按规定与定点机构结算。

第十九条 完善医保支付办法。

（一）门诊费用支付。普通门诊费用实行按人头等付费方式支付给定点医疗机构。参保居民在村卫生室就医的门诊费用，由所在乡镇公立卫生院负责所辖村卫生室的基金分配、管理和医保结算。

慢特病门诊医疗费用实行按项目付费（血液透析治疗实行按定额包干结算）。

（二）住院费用支付。住院医疗费用在基本医疗保险总额预付结算管理下，推广按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推进按病种分值付费（DIP），医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费。

第二十条 实行医保服务协议管理。按照医药机构定点管理办法，通过协议明确医保经办机构和定点医药机构双方的权利义务。建立健全医保服务协议机构考核评价机制和准入退出机制，将医疗服务监管从医疗机构延伸至医务人员，从经办管理延伸至信用管理。

第二十一条 继续落实国家、省对中医药服务的支持政策，鼓励提供和使用适宜的中医药服务。

第四章 基金管理与监督

第二十二条 制度管理。城乡居民医保基金执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度；基金纳入社会保障基金财政专户，实行“收支两条线”管理。

第二十三条 风险预警。建立和完善居民医保基金风险防控机制。各医保经办机构要定期对基金收入和支出、参保人员就医及医疗费用等指标进行统计分析，结合基金预算和年度总额预付方案，开展基金运行预测预警动态分析，发现问题及时采取应对措施，化解基金风险，确保基金安全。

第二十四条 基金监督。医疗保障行政部门加强纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督，规范医疗保障经办业务，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。医疗保障、卫生健康、市场监管、财政、审计、公安等部门按照各自职责，分工协作、相互配合，建立沟通协调、案件移送等机制，共同做好医保基金使用监督管理工作。

第五章 保障实施

第二十五条 加强组织领导。襄阳市人民政府按照国家、省有关规定制定实施细则（办法）并负责组织实施；县（市、区）人民政府、开发区管委会负责组织做好本区域内城乡居民参保登记、基金筹集、政策落实和经办服务等工作，确保基金安全运行和收支平衡；乡镇政府（街道办事处）负责本辖区内城乡居民医保相关服务工作。

第二十六条 加强经办能力建设。根据城乡居民医保制度建设工作需要，合理设置机构、配置编制，提升城乡居民医保经办服务水平。加强基层医保经办服务能力建设，推进医保经办服务纳入县乡村公共服务一体化建设。依托乡镇（街道）服务站完善基层医保经办服务体系。

第二十七条 大力推进医疗保障信息系统建设。建立统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统，实现医疗保障信息互联互通。做好城乡居民医保信息系统与民政、乡村振兴、有关商业保险机构等单位信息系统的衔接工作，加强数据有序共享，为参保居民更好地提供基本医保、大病保险和医疗救助一站式服务。规范数据管理和应用权限，依法保护参保人员基本信息和数据安全。

第二十八条 落实部门责任。医疗保障部门负责城乡居民医保的综合管理、政策制定和经办服务工作；机构编制部门负责落实机构编制调整工作，根据管理和经办工作需要，合理设置机构、配置编制；发展改革部门负责将城乡居民医保工作纳入经济社会发展规划；教育部门负责督促学校（幼儿园）配合做好学生（幼儿）参保登记缴费工作；公安部门负责定期提供本辖区城乡户籍人口和流动人口基本信息，依法打击涉及医疗保险领域的欺诈骗保犯罪行为；民政部门负责特困人员、低保对象等救助对象认定，会同相关部门做好因病致贫重病患者认定和信息及时共享；财政部门负责完善基金财务管理制度和会计制度，落实财政补助政策，会同相关部门做好医保基金监管工作；卫生健康部门负责做好医疗服务管理工作，做好疾病应急救助工作；审计部门负责依法按程序做好医保基金的审计工作；税务部门负责做好城乡居民医保个人缴费征收工作；乡村振兴部门负责做好返贫致贫人口、脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、脱贫人口身份认定和信息共享工作；残联、退役军人、经信、食品药品监管、保监等部门根据各自职能，配合做好城乡居民医保制度建设的相关工作。

第二十九条 加强宣传引导。各级政府及其有关部门要高度重视政策宣传和舆论引导工作，准确解读医保政策、妥善回应公众关切、合理引导社会预期，努力营造制度实施的良好氛围。

第六章 附 则

第三十条 本办法由市医疗保障局负责解释。

第三十一条 本办法自印发之日起施行，有效期五年。我市已出台政策与本办法不一致的，以本办法为准。本办法施行后，国家、省出台新规定的，从其规定。

襄阳市城乡居民大病保险实施方案

为完善我市城乡居民大病保险（以下简称“大病保险”）制度，健全多层次医疗保障体系，切实减轻城乡居民高额医疗费用负担，有效缓解因病致贫、因病返贫问题，根据《国家医保局财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）和《湖北省医疗保障局湖北省财政厅国家税务总局湖北省税务局转发〈国家医保局财政部关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知〉的通知》（鄂医保发〔2019〕44号）要求，结合我市实际，制定本实施方案。

一、保障对象

大病保险的保障对象为：参加我市城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）的人员。

二、保障范围

大病保险严格执行国家医保规定的药品、医用耗材和医疗服务项目支付范围。参保居民患病住院和特殊慢性病门诊治疗所发生的医疗费用，经城乡居民医保按规定支付后，个人年度累计负担的政策范围内的医疗费用超过大病保险起付标准以上的部分，由大病保险给予支付。

三、筹资机制

（一）筹资标准。大病保险筹资标准最高不超过上一年度城乡居民基本医保人均筹资标准的10%，具体标准由市医疗保障部门提请市政府审批后执行。

（二）资金来源。大病保险资金从城乡居民医保基金中划拨，参保居民个人不缴纳大病保险费。

（三）统筹层次。大病保险实行市级统筹，统一政策体系、统一筹资标准、统一待遇水平、统一经办服务、统一核算盈亏。

（四）资金管理。大病保险基金实行统收统支，由市财政部门建立大病保险基金专账，独立核算、专款专用。市医保经办机构按各县（市、区）、开发区参保人数和当年大病保险人均筹资标准,核算当年大病保险归集资金额度,并报经市医疗保障和财政部门确认后,将大病保险资金从城乡居民医保基金市级财政专户,划拨至大病保险资金市级财政专户，各县（市、区）、开发区分账核算，按大病归集金额同步做好账务处理。市医保经办机构根据合同约定按季度分期分批提出用款计划申请，经市医疗保障部门审核同意后，按规定办理拨付手续，将大病保险资金分期拨付给承办大病保险的商业保险机构。

四、保障水平

（一）起付标准。城乡居民大病保险起付线为1.2万元，特困人员、孤儿、低保对象、返贫致贫人口起付线降低50%，以后根据省级规定适时调整。起付标准以上部分由大病保险分段按比例报销。

（二）支付比例。一个保险年度内，参保居民符合大病保险保障范围的个人负担金额累计计算、分段报销、按次结算。累计金额超过起付线以上3万元(含)以下部分支付60%；3万元以上10万元(含)以下部分支付65%；10万元以上部分支付75%；特困人员、孤儿、低保对象、返贫致贫人口分段报销比例提高5个百分点。参保居民大病保险年度最高支付限额30万元，特困人员、孤儿、低保对象、返贫致贫人口不设最高支付限额。

一个保险年度内，每名参保患者只扣除一次大病保险起付标准金额。

五、就医和结算

（一）就医管理。大病保险定点医疗机构与城乡居民医保定点医疗机构一致。大病保险的就医与转诊按城乡居民医保管理规定执行。

（二）费用结算。大病保险费用与城乡居民医保同步结算。参保居民出院时支付应由个人自负部分的费用，涉及大病保险的其余医疗费用由承办大病保险的商业保险机构与定点医疗机构按月结算。

六、承办服务

（一）招标选定承办机构。大病保险采取政府购买服务的方式，由商业保险机构承办，根据确定的起付标准、报销范围、支付比例、封顶线以及就医、结算管理等基本政策要求，市医疗保障部门依法公开统一招标，选定商业保险机构承办大病保险业务，最多不超过两家。对商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税、免征保险业务监管费。

（二）规范招投标与合同管理。符合规定准入条件的商业保险机构自愿参加投标。招标完成后，市医保经办机构按全省统一的合同范本与中标的商业保险机构签订大病保险合同，合同期限原则上不低于3年。

（三）建立收支结余和政策性亏损的动态调整机制。遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率。大病保险综合费率控制在实际保费收入总额的5%以内，通过招标具体确定。超过合同约定的部分全部返还大病保险基金，并划转至市财政社保专户。因城乡居民医保、大病保险政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损时，由城乡居民医保基金和商业保险机构合理分摊，具体分摊比例在保险合同中约定。非政策性亏损全部由承办的商业保险机构承担。

七、保障衔接

医保经办机构按照合同规定的权利和义务，支持承办大病保险的商业保险机构建立与城乡居民医保相衔接的服务体系和信息系统，实现城乡居民医保和定点医疗机构、商业保险机构必要的信息交换和数据共享。大病保险承办机构要及时、足额按政策赔付大病医疗费用；为参保居民提供一站式即时结算服务，并发挥机构全国网络优势，加强异地就医即时结算。

八、监督管理

（一）相关部门要各负其责、协同配合，强化服务意识，切实保障参保人权益。大病保险主管部门要加强对商业保险承办机构履行大病保险责任行为的监督管理，建立奖惩和风险防范机制，维护参保人员权益。建立考核保证金制度，将大病保险年度保费收入总额的10%作为商业保险机构服务质量考核保证金，由市医疗保障部门根据上级制定的考核办法组织考核工作，并依据考核结果提出考核保证金拨付意见报市政府审批后，由市财政部门与各商业保险机构据实支付，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平。保险监管部门要加强商业保险机构从业资格审查以及偿付能力、服务质量和市场行为监管，依法查处违法违规行为。财政部门要会同相关部门落实利用城乡居民基本医保基金向商业保险机构购买大病保险的财务列支和会计核算办法，确保大病保险基金及时上解到位，并足额拨付，强化基金监管。审计部门要依法按程序对大病保险资金使用情况进行审计。政府相关部门和商业保险机构要切实加强参保人员个人信息安全保障，防止信息外泄和滥用。

（二）承办大病保险的商业保险机构要对大病保险保费实行单独核算，专账管理，保证偿付能力。每季度要将大病保险资金收入情况、参保人员医疗费用补偿情况、成本情况及盈亏情况报送市医疗保障部门。定期将签订合同情况以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支等情况向社会公开。

（三）承办大病保险的商业保险机构要加强医疗风险管控。加大对涉及大病保险的医疗费用审核力度，对审核出的不合理医疗费用，应积极与医保经办机构沟通协商，并协助医保经办机构认定医疗机构违规费用的扣款金额，协商不一致的，可由市医疗保障部门协调解决。

本实施方案由市医疗保障局负责解释。从印发之日起施行，有效期5年。凡之前规定与本实施方案不一致的，以本实施方案为准。