《青岛市社会医疗保险办法》政策解读

一、制定背景

社会医疗保险制度关系百姓切身利益，是重要的民生保障工作。我市于2014年出台《青岛市社会医疗保险办法》，对社会医疗保险的参保、缴费、待遇管理及服务等进行了规范。近年来，国家深入推进医疗保障制度改革，出台了医疗保障待遇、医药服务和支付管理、定点医药机构管理、医疗保障基金监督管理等法规规章和政策文件，对社会医疗保险政策进行了调整。为适应新形势新要求，加强与上位法的衔接，对《青岛市社会医疗保险办法》进行修订。

二、制定依据

依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等法律法规规章，以及国家、省有关政策文件制定。

三、出台目的

适应新形势新要求，规范社会医疗保险的参保、缴费，完善基本医疗保险、大病保险待遇，健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障体系，不断提高医疗保障服务水平。

四、重要举措

（一）完善居民社会医疗保险参保、缴费。一是扩大社会医疗保险的覆盖面，明确持有有效居住证的非本市户籍人员，可以按照规定参加我市居民社会医疗保险，实现全市常住人口应保尽保。二是根据上级有关健全重特大疾病医疗保险和救助制度的规定，调整居民社会医疗保险费补贴人员范围，在原有对特困人员、低保对象、抚恤定补优抚对象、低保边缘家庭参保人、重度残疾人的基础上，增加对返贫致贫人口、防止返贫监测帮扶对象的补贴，确保困难群众应保尽保。

（二）规范社会医疗保险基金管理。一是调整社会医疗保险基金的组成，明确社会医疗保险基金由基本医疗保险基金、大病医疗保险资金组成，实行市级统筹、分级管理。二是根据国家、省有关健全职工基本医疗保险门诊共济保障的规定，修改职工基本医疗保险个人账户有关计入标准。完善参保人员跨市流动办理医疗保险个人账户资金转移的方式，提高便民服务能力。三是明确医疗保障、财政、审计机关以及医疗保障经办机构在社会医疗保险基金管理中的职责，加强社会医疗保险基金的监督管理。

（三）完善社会医疗保险待遇。一是按照国家、省有关医疗保障待遇清单制度等规定，将“门诊大病”修改为“门诊慢特病”。二是加强与现行政策的衔接，因基本医疗保险统筹基金支付范围、职工基本医疗保险待遇享受期及最低缴费年限等政策已调整由省级制定、全省统筹，根据政策的调整变化，对应修改相关规定。三是梳理总结我市现行的社会医疗保险待遇有关规定，对参保人员定点医疗机构住院、门诊慢特病、大病保险的起付标准、支付比例，以及异地就医报销等规定进行修改，保持各项政策的延续性，促进各项制度有序衔接、保障水平公平适度。

（四）加强社会医疗保险服务管理与监督检查。一是根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等规定，明确相关部门、医疗保障经办机构在定点医药机构管理中的职责，加强对定点医药机构的监督管理。二是根据国家、省有关医疗保险支付方式改革试点要求，修改医疗保障经办机构与定点医药机构医疗费用结算有关规定，明确以按疾病诊断相关分组付费为主，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊疾病按人头和病种付费相结合的多元复合式医保支付方式。三是加强部门联动，明确建立健全社会医疗保险违法违规行为查处的沟通协调、案件移送等机制，保障社会医疗保险基金安全运行。同时，对举报投诉、有关法律责任等进行规定。