恩施州医保局等4部门关于印发《恩施州生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案》的通知

各县(市)人民政府，州政府各部门:

为做好我州生育保险和职工基本医疗保险合并实施工作，根据《国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见 》(国办发〔2019〕10号)、《湖北省全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》(鄂医保发[2019]42号)和《省医疗保障局关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施有关政策的补充通知》(鄂医保发[2019]60号)精神，结合我州实际，制定了《恩施州生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案》。经州人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

恩施州医疗保障局

恩施州财政局

恩施州人力资源和社会保障局

恩施州卫生健康委员会

国家税务总局恩施州税务局

2019年12月11日

恩施州生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案

为做好我州生育保险和职工基本医疗保险合并(以下简称两险合并)实施工作，根据《国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见 》(国办发〔2019〕10号)、《湖北省全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》(鄂医保发〔2019〕42号)和《省医疗保障局关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施有关政策的补充通知》(鄂医保发〔2019〕60号)精神，结合我州实际，制定本实施方案。

一、总体要求

遵循保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本的总体思路，全面实施两险合并工作。严格落实“四统一、两确保”政策:统一参保登记、统一基金征缴和管理、统一医疗服务管理、统一经办和信息服务，确保职工生育期间生育保险待遇不降低、确保制度可持续。

二、参保登记

两险合并实施后，随单位参加我州职工基本医疗保险的在职职工，同步参加生育保险并办理两种保险参保登记，职工个人不缴纳生育保险费。两险合并实施前，用人单位及其职工已办理基本医疗保险而未办理生育保险参保登记的，医保经办机构直接增加生育保险险种，确保生育保险和职工基本医疗保险同步参保。灵活就业人员不参加生育保险。

三、基金征缴

(一)征缴方式。两险合并实施后，生育保险费并入职工基本医疗保险费，统一征缴，不再单列。

(二)缴费费率。生育保险缴费费率为0.5%，不配置个人账户，职工基本医疗保险单位缴费费率7.5%维持不变。两险合并实施后，用人单位及其在职职工参加职工基本医疗保险，单位缴费费率为当地职工基本医疗保险和生育保险缴费费率之和，在职职工单位缴费费率为8%，退休职工和灵活就业人员缴费费率不变，个人参加职工基本医疗保险缴费费率不变，个人账户配置不变。

基金当期收不抵支时，可动用累计结存生育基金和医保基金，同时制定预案。按照收支平衡的原则，适时调整职工基本医疗保险缴费费率。

(三)缴费基数。用人单位及其在职职工各项社会保险缴费基数原则上应保持一致。两险合并实施后，统一按照合并实施前的基本医疗保险的缴费基数和合并实施后的缴费费率核定应缴纳的基本医疗保险费额。

(四)计划传递。两险合并实施后，停止使用生育保险的险种代码向税务部门传递征缴计划，统一使用职工基本医疗保险险种代码传递征缴计划。

(五)保费补缴。用人单位未按规定参加两项保险或已参保单位漏报、瞒报参保人员及缴费工资的，用人单位及其职工补缴两险合并实施前的基本医疗保险费、生育保险费，分别按照各地合并实施前的规定执行;补缴两险合并实施后的基本医疗保险费，按照补缴时的基本医疗保险和生育保险缴费费率之和进行补缴。

四、生育保险待遇

生育保险待遇包括生育医疗费和生育津贴。

(一)生育医疗费。生育医疗费包括符合生育政策的生育医疗费(包括产前检查费，分娩医疗费)和计划生育医疗费(包括职工因计划生育实施放置、取出宫内节育器，人工终止妊娠，输卵管、输精管结扎手术等所发生的医疗费用)。生育医疗费实行单病种管理,定额标准支付。定额标准内据实支付，超定额标准的按定额标准支付。具体定额标准如下:

1.产前检查医疗费定额标准600元。

2.顺产分娩医疗费定额标准2240元。

3.剖宫产分娩医疗费定额标准4800元;同时行输卵管结扎术增加500元。

4.放置、取出宫内节育器医疗费定额标准150元。

5.人工终止妊娠医疗费定额标准:门诊500元;住院1000元;7个月以上视作分娩定额。

6.输卵管结扎手术医疗费定额标准1000元。

7.输精管结扎手术医疗费定额标准1000元。

(二)生育津贴。以参保女职工分娩或施行计划生育手术时所在用人单位上年度职工月平均缴费工资为基数，除以30再乘以规定的假期天数计发。由医疗保险经办机构按照规定标准拨付给用人单位，用于支付女职工在产假、计划生育休假期间的工资。女职工生育津贴高于本人工资标准的全额计发，低于本人工资标准的用人单位可以补足。生育津贴支付期限按照《女职工劳动保护特别规定》、《湖北省人口与计划生育条例》等法律法规规定的产假期限执行。具体产假天数规定如下:

1.女职工生育顺产产假128天;难产(剖宫产)增加产假15天;多胞胎，每多生1个增加产假15天。

2.怀孕未满4个月流产产假15天;怀孕满4个月流产产假42天。

(三)相关人员待遇。财政供养人员(国家机关、全额拨款事业单位职工等)的生育津贴与工资不能重复享受。

1.财政供养人员(国家机关、全额拨款事业单位女职工)由单位发放本人工资，不享受生育津贴。

2.差额拨款事业单位女职工由医疗保险经办机构发放生育津贴，所发放的生育津贴低于本人工资的，差额部分可由用人单位补齐。

3.自收自支事业单位、企业单位女职工由医疗保险经办机构发放生育津贴，所发放的生育津贴低于本人工资的，差额部分可由用人单位补齐。

4.参加生育保险男职工未就业配偶只享受生育医疗费用，不享受生育津贴，待遇标准按照生育保险有关规定执行。享受其他保险或参加了外地医保的，生育时只能享受一种保障待遇。

5.参保职工失业前用人单位已为其缴纳生育保险费，其在领取失业保险金期间享受生育医疗费待遇，不享受生育津贴待遇。

6.享受医疗保险退休待遇的退休人员享受生育医疗费待遇，不享受生育津贴待遇，其未就业配偶不享受生育保险待遇。

7.参加职工基本医疗保险的灵活就业人员不参加生育保险，其生育医疗费参照职工生育医疗支付标准享受生育医疗费待遇，不享受生育津贴待遇，其未就业配偶不享受生育保险待遇。

8. 参加生育保险人员和灵活就业人员因生育和计划生育手术引起合并症或并发症的医疗费用，按医疗保险相关政策执行。

五、缴费与待遇享受时间

两险合并实施后，新参保单位的职工缴费次月起享受基本医疗保险待遇，连续缴费满6个月的次月起享受生育保险待遇。两项保险合并实施前参加生育保险的，其生育保险的连续缴费时间合并计算。原已参加生育保险的职工变更工作单位时，新单位在3个月内为其接续保险关系并补缴变更工作单位期间费用的，其实际缴费年限累计计算，参保人在变更工作单位期间享受生育保险待遇;超过3个月以上接续保险关系的，其实际缴费年限重新累计计算，变更工作单位期间不享受生育保险待遇。

做好政策衔接。两险合并实施后，参保职工在正常参保缴费状态下，发生在2020年1月1日至6月30日期间的生育医疗费可及时享受生育医疗费待遇，连续缴费满6个月的次月起享受生育津贴待遇。

六、生育保险不予支付范围

(一)违反国家生育法律、法规、规章规定发生的医疗费用。

(二)实施人类辅助生殖术发生的费用、输精管输卵管复通手术费用。

(三)应在其他保险或其他赔付责任范围(如兼有人身伤害、交通事故、医疗事故等致害方)支付的医疗费用等。

(四)在国外及港、澳、台地区就医发生的生育医疗费用。

七、基金财务管理

将生育保险基金并入职工医保基金专户管理，职工基本医疗保险基金严格执行社会保险基金财务制度，不再单列生育保险基金收入。两险合并实施时，生育保险基金结余全部划入职工医保基金财政专户，两险合并实施后征收的保险费用统一缴入职工医保基金财政专户。在职工基本医疗保险统筹基金待遇支出中设置生育待遇支出项目，实现基金共济。各县(市)要对合并实施前的生育医疗费用收支情况开展清算，两险合并实施后生育保险与职工基本医疗保险一并结算、清算。

八、进一步优化经办服务

按照国务院“放管服”要求和省政府关于“取消证明事项清单”安排，进一步简化生育保险经办流程，取消享受生育保险待遇《生育证明》前置条件。生育保险待遇实行个人诚信承诺制，本人对填报内容真实性负责，并承担相应责任。

(一) 符合生育政策的生育医疗费由医保经办机构与定点医疗机构按协议结算，应由个人承担的医疗费用由参保人员凭社保卡和相关资料在定点医疗机构直接结算。定点医疗机构负责核实参保人员身份的真实性。

(二) 应由职工基本医疗保险基金支付的生育津贴，由用人单位在年度内凭相关资料到医保经办机构办理申领手续,原则上不超过次年3月。

九、明确责任分工

(一)医疗保障部门牵头负责两险合并实施工作，会同相关部门加强两险合并实施前后的工作衔接，做好合并实施期间两项保险的管理服务和系统整合改造工作。

(二)财政部门完善基金财务会计制度，会同相关部门做好基金监管工作，对职工基本医疗保险基金的财务管理制度、预决算制度、统计报表制度等，按照要求作出相应调整，对信息系统整合改造提供资金支持。

(三)卫生健康部门配合做好新政策、信息系统与医疗机构的对接工作，督促指导医疗机构做好医疗服务。

(四)人社部门暂按现行征收体制继续负责核定本地职工基本医疗保险费的缴费基数和应缴费额，在基本医疗保险、生育保险系统移交前，配合做好系统整合改造相关工作。

(五)税务部门负责按照两项保险合并实施后核定的应缴费额，统一征缴。

各部门要加强协作形成合力，严明工作纪律和财经纪律，确保基金安全和参保人员就医、结算不受影响。

十、工作要求

(一)各县(市)人民政府、州政府各部门要在组织协调、工作进度、督导落实上切实负起责任，12月底前做好落实“四统一、两确保”政策的各项工作，明年初生育保险待遇开始由医疗保险经办机构拨付。

(二)州、县(市)各医疗保障部门要强化职工基本医疗保险、生育保险基础管理，严格执行职工基本医疗保险、生育保险“三目录”及经办业务操作规程，提高经办服务水平。完善信息统计，确保全面准确反映生育保险基金运行、待遇享受人员、待遇支付等方面情况。

(三)州、县(市)各医疗保障部门要将符合条件的医疗机构纳入定点范围。要将生育医疗服务要求指标纳入与定点医疗机构签订的服务协议中，促进生育医疗服务行为规范。将生育医疗费用纳入医保支付方式改革范围，全面推行住院分娩等医疗费用按病种、产前检查按人头等方式付费。生育医疗费用原则上实行医疗保险经办机构与定点医疗机构直接结算。充分利用医保智能监控系统，强化监控和审核，控制生育医疗费用不合理增长。

(四)州、县(市)各部门要加快改造信息系统，12月底前将生育保险结算平台并入医疗保险结算平台，督促各定点医疗机构接口改造、对接，实现信息系统一体化运行，确保安全平稳衔接。

十一、实施时间

本《实施方案》自2020年1月1日起实行。职工基本医疗保险和生育保险原有关规定与本实施方案不一致的，以本实施方案为准;国家、省有新规定的，按国家、省新规定执行。