职工医保“门诊共济”政策解读

改革背景

2021年4月，国务院办公厅出台《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（以下简称《指导意见》），《指导意见》指出，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医疗个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保群众医疗费用负担。

职工医保门诊共济政策主要内容

1．“两增加”：增加普通门诊费用统筹保障；增加高血压、糖尿病（简称“两病”）患者门诊用药保障。

2．“一减少”：减少个人账户每月划入金额。

3．“大共济”：单位缴费社会共济，即门诊保障大共济。单位缴费部分，不再划入本人个人账户，纳入统筹基金的“大池子”，供全体参保职工共同使用。进一步凸显医疗保险共建共享、互助共济功能。

4．“小共济”：个人账户家庭共济，即个人账户小共济。参保职工个人账户可以支付本人及其配偶、父母、子女符合个人账户支付范围内的费用。特别提醒，供养亲属用了职工个人账户，也算统筹报销管理。

普通门诊费用统筹保障支付范围有哪些？

普通门诊费用统筹保障支付范围和标准严格执行基本医疗保障支付范围和标准，即符合国家、省规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目和医疗服务设施和诊疗项目、医用材料目录范围和支付标准范围的医疗费用。

普通门诊费用统筹保障机构范围是什么？

按照”先行试点、适时扩面、全面实施”的原则，逐步扩大定点医药机构范围。门诊统筹保障的定点医疗机构及定点零售药店名单将于后续陆续发布。应注意，试点期间并不是所有的定点医药机构都纳入了普通门诊统筹保障管理。参保人员在门诊统筹保障的定点医疗机构门诊看病时，凭医保电子凭证，或持社会保障卡就医，直接医保结算报销门诊费用。

门诊慢特病的保障会有什么变化？

此次改革明确要逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入门诊慢特病保障范围。将符合基本医保政策规定的治疗性药品、诊疗项目纳入门诊慢特病支付范围，继续执行一类门诊慢特病起付线、支付比例等待遇保障政策，对恶性肿瘤门诊治疗、肾功能衰竭透析治疗等二类门诊特殊疾病，可按照住院待遇进行管理。门诊慢特病待遇保障水平可根据医保基金承受能力实施动态调整，不断健全门诊共济保障机制，逐步由病种保障向费用保障过渡。

建立个人账户门诊共济保障机制后

参保人员发生的合规费用如何进行报销？

参保人在具备直接结算条件的定点医药机构就医购药的，持社会保障卡或医保电子凭证直接结算，按规定应由个人负担的医疗费用由参保人员支付，应由医保基金支付的医疗费用由医疗保障经办机构与定点医药机构定期结算；非定点医药机构发生的门诊医疗费用（急诊、抢救除外）医保基金不予支付。