海南省医疗保障局关于印发《海南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚自由裁量权适用规则》的通知

各市县、洋浦经济开发区医疗保障局：

为规范我省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量行为，我局研究制定了《海南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚自由裁量权适用规则》，已经局务会审议通过。现印发给你们，请遵照执行。

海南省医疗保障局

2021年11月5日

（此件主动公开）

海南省医疗保障基金使用监督管理行政

处罚自由裁量权适用规则

第一条 为了规范我省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量行为，确保依法、合理、正确行使行政处罚自由裁量权，维护公民、法人和其他组织（以下简称当事人）的合法权益，根据《中华人民共和国行政处罚法》《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《国家医疗保障局关于印发<规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法>的通知》（医保发〔2021〕35号）《医疗保障行政处罚程序暂行规定》（国家医疗保障局令第4号）和《海南省规范行政处罚自由裁量权办法》等法律、法规和规章的有关规定，结合我省实际，制定本规则。

第二条 我省各级医疗保障行政执法机关（以下简称行政执法机关）行使医疗保障基金使用监督管理行政处罚自由裁量权，适用本规则。

第三条 本规则所称行政处罚裁量权，是指各级行政执法机关依法行使医疗保障基金使用监督管理行政处罚权时，在法律、法规、规章规定的行政处罚范围和幅度内，享有的自由决定权和处置权。

第四条 本规则所指的行政处罚种类包括：

（一）警告、通报批评；

（二）罚款、责令退回违法所得、没收违法所得；

（三）暂停涉及医疗保障基金使用的医药服务；

（四）解除涉及医疗保障基金使用的医药服务；

（五）暂停医保联网结算；

（六）吊销执业资格；

（七）法律、法规和规章规定的其他行政处罚。

第五条 各级行政执法机关依法行使医疗保障基金使用监督管理行政处罚权，应当遵循以下原则：

（一）合法原则。在法律、法规和规章规定的种类和幅度内，依照法定权限，遵守法定程序，保障当事人合法权益。

（二）合理原则。符合立法目的，考虑相关事实因素和法律因素，作出的行政处罚决定与违法行为的事实、性质、情节和社会危害程度相当。

（三）公平公正原则。对同一类违法主体实施的性质相同、情节相近或者相似、危害后果基本相当的违法行为，在行使行政处罚裁量权时，适用的法律依据、处罚种类应当基本一致，处罚幅度应当基本相当。

（四）公开原则。按规定公开行政处罚依据和行政处罚信息。

（五）程序正当原则。依法保障当事人的知情权、参与权和救济权等各项法定权利。

（六）信赖保护原则。非因法定事由并经法定程序，不得随意改变已经生效的行政处罚行为。

（七）处罚与教育相结合原则。预防和纠正医保基金欺诈骗保违法行为，引导当事人自觉守法。

第六条 各级行政执法机关实施行政处罚，应当结合本规则，按照《海南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》（见附件，以下简称《处罚裁量基准》）执行。本规则和《处罚裁量基准》与法律、法规及规章规定不一致的，以法律、法规及规章规定为准。

第七条 各级行政执法机关在实施行政处罚时，应当以法律、法规、规章为依据，并在裁量基准范围内作出相应的行政处罚决定，不得单独引用医疗保障行政处罚裁量基准作为依据。

第八条 法律、法规、规章规定可以给予行政处罚，当事人违法行为轻微并及时改正，没有造成危害后果的，不予行政处罚；初次违法且危害后果轻微并及时改正，能积极配合行政执法机关检查的，应当从轻或减轻处罚。

第九条 行政执法机关应当责令当事人改正或者限期改正违法行为的，除法律、法规、规章另有规定外，责令限期改正的期限一般不超过三十日。

第十条 违法行为在二年内未被发现的，不再给予其他行政处罚，但应当追回所涉及的医疗保障基金；涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，上述期限延长至五年。法律另有规定的除外。

前款规定的期限，自违反医疗保障法律、法规、规章的行为发生之日起计算；违反医疗保障法律、法规、规章的行为有连续或者继续状态的，自行为终了之日起计算。

第十一条 对当事人的同一个医疗保障基金违法行为不得给予两次以上罚款的行政处罚。

当事人同一个医疗保障基金违法行为违反不同行政处罚规定且均应处以罚款的，应当选择适用处罚较重的条款。

当事人存在连续或继续状态医疗保障基金违法行为的，可视为一个违法行为进行行政处罚。

第十二条 从轻处罚，是指根据违法行为情节、性质、危害程度等因素，在《处罚裁量基准》规定的对应档次内确定较低或较轻的行政处罚。

减轻处罚，依法在法定行政处罚的最低限度以下作出。

从重处罚，是指在对应的最高限处罚幅度内依法对当事人给予的行政处罚。

第十三条 法律、法规和规章对医疗保障基金违法行为规定责令限期改正，并给予行政处罚的，或者规定直接给予行政处罚的，不得以教育或者责令限期改正代替行政处罚。

第十四条 同时具有从重和从轻或减轻处罚情节的，应当根据违法行为的性质和主要情节对应的处罚幅度，综合考虑实施处罚。

第十五条 行政执法机关在行使行政处罚裁量权时应当依法履行告知义务。在作出行政处罚决定前，应当告知当事人作出行政处罚决定的事实、理由、依据及拟处理结果，并告知当事人依法享有的权利。

第十六条 行政执法机关行使医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权涉及法定回避情形的，应当依法告知当事人享有申请回避的权利。执法人员存在法定回避情形的，应当自行回避或者由行政执法机关决定回避。

第十七条 行政处罚决定作出前，应当制作书面告知书，告知当事人拟受到的行政处罚种类、标准、事实、理由和依据，当事人有权进行陈述、申辩；属于听证范围，当事人要求听证的，应当依法组织听证。行政执法机关不得因当事人进行陈述、申辩和听证而加重行政处罚。

第十八条 案件调查结束后，执法人员应对拟作出的行政处罚的事项和参照标准提出建议，说明行使裁量权的事实、理由和依据，报送相关负责人审查决定。

第十九条 行政执法机关作出行政处罚决定的，应当在案卷讨论记录和行政处罚决定书中说明作出具体裁量的依据和理由。

第二十条 对情节复杂、争议较大、处罚较重、影响较广或者拟减轻处罚等行政处罚案件，应当按照《海南省医疗保障重大行政执法决定法制审核管理办法（试行）》的有关规定执行。

第二十一条 行政处罚结果应当按照有关规定进行公开。但涉及国家秘密、商业秘密或者个人隐私的除外。

第二十二条 违法行为涉嫌构成刑事犯罪的，应当按照规定程序移交司法机关。

第二十三条 上级医疗保障行政执法部门通过行政执法监督检查、行政执法评议考核、行政执法案卷评查、行政执法举报投诉、行政处罚结果公开等方式，对下级行政处罚裁量权的实施进行监督。发现行政处罚裁量违法或者不当的，应当及时纠正。

第二十四条 行政执法人员徇私舞弊、滥用行政处罚自由裁量权的，依法追究其行政责任。涉嫌违纪、犯罪的，移交纪检监察机关、司法机关依法依规处理。

第二十五条 对本规则未作细化裁量权的行政处罚事项，各级行政执法机关应当根据法律、法规、规章有关规定及精神，结合本规则实施行政处罚，遇到重大事项无法自行决定的，可报请上级行政机关予以指导。

第二十六条 各级医疗保障行政执法部门通过开展宣传培训、分析典型案例等多种方式，指导、落实、规范行政处罚裁量权工作，定期组织执法人员开展实务培训。

第二十七条 本规则自颁发之日起施行。《海南省医疗保障局关于印发<海南省医疗保障行政处罚自由裁量权适用规则（试行）>的通知》（琼医保〔2020〕256号）同时废止。

第二十八条 本规则由海南省医疗保障局负责解释。

附件：海南省医疗保障行政处罚裁量基准