部门解读：《日照市健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施方案》

近日，市政府办公室印发了《日照市健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施方案》（日政办发〔2022〕16号）（以下简称“实施方案”），现对有关内容解读如下：

一、《实施方案》出台的背景

2021年10月，国务院办公厅印发《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》，对统一重特大疾病医疗保险和救助制度建设，强化基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障作用，增强托底保障功能等作出系统安排。7月份，省政府办公厅印发《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（以下简称《实施意见》）。为贯彻落实省《实施意见》精神，按照市政府工作要求，市医保局会同市财政、民政、卫生健康、乡村振兴、税务、银保监、总工会等部门提出了贯彻落实措施，研究制定了《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施方案》，经市政府第19次常务会议审议通过，并于近日印发。

二、《实施方案》的主要内容

《实施方案》从明确医疗救助对象范围和参保资助标准、强化基本医保和大病保险保障功能、夯实医疗救助托底保障功能、建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制、规范经办管理服务、积极引导社会力量参与救助保障等方面提出17项政策措施，主要内容和创新点体现在以下7个方面：

（一）规范医疗救助对象范围和参保资助标准。医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难居民和职工，主要包括特困人员、孤困儿童、低保对象、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员及防止返贫监测帮扶对象和因病致贫重病患者7类。对特困人员、孤困儿童参加居民基本医保个人缴费部分给予全额资助；对低保对象、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员及防止返贫监测帮对象给予定额资助。

（二）强化基本医保和大病保险保障功能。一是持续巩固住院待遇保障水平。完善居民和职工医保门诊统筹机制，并根据医保基金支撑能力，逐步提高年度医保支付限额。落实全省统一的门诊慢特病基本病种和认定标准，加大保障力度，着力减轻救助对象门诊慢特病医疗费用负担。二是执行大病保险倾斜政策。对特困人员、孤困儿童、低保对象、返贫致贫人口四类人群，大病保险年度起付线降低50%，分段报销比例提高5个百分点。

（三）分类分层实施医疗救助托底保障。对特困人员、孤困儿童、低保对象及返贫致贫人口医疗救助不设年度起付线，政策范围内个人负担部分按70%比例救助，年度救助限额由不低于1万元提高到3万元，进一步提升托底功能；对三重制度保障后，政策范围内个人负担超过5000元以上部分按70%比例给予再救助，年度再救助限额2万元。对低保边缘家庭成员及防止返贫监测帮扶对象，政策范围内个人负担超过3000元以上部分按50%比例给予救助，年度救助限额2万元；对三重制度保障后，政策范围内个人负担超过1万元以上的部分按70%比例给予再救助，年度再救助限额2万元。

（四）建立依申请救助机制。对因病致贫重病患者，建立依申请救助机制。对符合条件的因病致贫重病患者，经基本医保、大病保险报销后，政策范围内个人负担超过我市上年居民人均可支配收入25%以上的部分，按60%比例给予救助，年度救助限额2万元。

（五）实行高额医疗费用支出预警监测。重点监测经基本医保、大病保险报销后个人累计负担超过全省上年居民人均可支配收入50%的低保边缘家庭成员和防止返贫监测帮扶对象，同步将个人累计负担超过全省上年居民人均可支配收入150%的普通参保人员纳入监测机制，及时将符合条件的困难居民和职工纳入救助范围，确保应助尽助。

（六）优化经办服务。在巩固市域内基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”结算的基础上，积极优化完善省内和跨省异地就医医疗费用“一站式”服务、“一窗口”办理。充分发挥基层医保工作站(点)作用，提升基层医保经办服务能力，方便困难群众就医结算报销。

（七）积极引导社会力量参与救助保障。包括发展壮大慈善救助、鼓励商业补充医疗保险和医疗互助的发展，积极推进多层次医疗保障体系建设。依托慈善和社会捐助等筹集资金，形成政府救助与慈善救助的有效衔接。支持工会组织积极开展职工医疗互助，对困难职工罹患重大疾病给予帮扶。推动商业医疗保险创新发展，在产品定价、赔付政策等方面对困难群众适当倾斜，合力减轻困难群众个人负担。

三、《实施方案》组织实施

一是精心组织实施。按照时间节点稳妥推进，加强组织领导，做好政策调整的衔接工作，确保从2023年1月起政策平稳落地。进一步理顺医疗救助经办服务流程，加快信息系统改造，优化完善医疗费用结算“一站式”服务、“一窗口”办理，提高服务便利性。二是加强部门协同。医保、民政、财政、卫生健康、税务、乡村振兴、工会、银保监等部门根据各自职责，共同做好困难群众救助和帮扶工作。三是做好宣传引导。加强对重特大疾病医疗保险和救助制度的政策解读，广泛宣传困难群众医疗救助取得的工作进展和成效，营造良好舆论氛围。