宜昌市生育保险和职工基本医疗保险合并实施细则的政策解读

全面推行生育保险和职工基本医疗保险合并实施，是国家的制度安排，是保障职工待遇，增加基金抗风险能力，提高经办服务水平的重要举措，根据国家、省、市工作要求，结合我市实际出台了《宜昌市生育保险和职工基本医疗保险合并实施细则》，现对本实施细则相关条款内容进行解读:

一、细则第一、二条内容主要是说明：

（一）制定我市两险合并实施细则的政策依据、要求和目标。

（二）两险合并运行遵循“保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本”的总体思路，要在市级层面统一经办信息服务、统一待遇水平、统一参保登记、统一基金征缴管理、统一医疗服务管理，确保生育保险待遇不降低，是对现行政策查缺补漏，不是取消生育保险，也不是重新制定征缴和待遇规定。

二、细则第三条中“所有参加职工基本医疗保险的单位同步参加生育保险”，是指根据社保法和《宜昌市职工基本医疗保险实施办法》（宜昌市人民政府令第164号）规定，本市行政区域内各类用人单位（包含机关事业单位），参加职工基本医疗保险时必须同步参加生育保险。

三、细则第四条规定明确了：

（一）两险合并实施后，用人单位、职工个人、灵活就业人员的缴费费率适用规定和企业职工、机关事业单位编制内工作人员的缴费基数核定适用规定，未对现行参保缴费政策进行调整和修改。

（二）仍然保留生育保险缴费费率概念，为以后调整生育保险相关规定预留政策空间。

（三）根据《湖北省全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施意见》（鄂医保发〔2019〕42号，以下简称42号文）规定，灵活就业人员不参加生育保险（缴费费率不变），不享受生育医疗费用和津贴待遇，但是可以按照医疗保险政策享受待遇，具体标准各地自己确定（见细则第十条规定）。

四、细则第五条明确了职工基本医疗保险和生育保险补缴适用规定，起到合并实施前后，政策无缝衔接、平稳过渡的作用。

五、细则第六条规定：

（一）参保人员享受相关待遇的前置条件为：一是发生生育费用时处于正常缴费状态，二是待遇类别与发生生育费用时的参保身份挂钩，三是单位在职职工发生生育费用之前单位已经为其连续缴满6个月，四是缴费要足额到账；

（二）享受生育津贴的连续缴费时间要求从12个月缩短为6个月。

（三）根据《女职工特别保护规定》及42号文精神，明确未参保或连续缴费未满6个月的人员，不享受生育保险待遇。上述情况由相关单位和部门根据现行法律法规规定，兑付生育医疗费用和工资，如：《女职工特别保护规定》第八条规定，女职工未参加生育保险的，由用人单位支付工资和生育医疗费用。财政供养人员之前如有支付渠道，可以继续由原渠道支付。

六、细则第七条规定：

（一）明确参保人员在本统筹地区变更单位时以及本统筹地区跨参保地流动时，生育保险连续缴费时间累计计算的相关规定。

（二）本条规定仅适用于参保人员从原单位直接变更到新单位的情形，变更单位期间如果以灵活就业人员参保缴费，则不适用本条规定。

（三）医保关系转移接续适用规定，仍按现行文件规定执行。

七、细则第八条对欠费和补费时享受待遇时间做出了规定，主要理由与依据是：

医疗保险和生育保险保障缴费后的待遇，可以补费但不能追溯欠费期间的待遇，因享受生育保险待遇的前提为连续缴费满6个月，如补费计算连续缴费时间，相当于追溯了欠费期间的待遇，不符合保险基本原则，因此规定补缴月份不计算生育保险连续缴费时间。

八、细则第九、十条依据42号文要求，调整相关待遇内容：一是新增了产前检查费，二是明确了政策范围内的生育医疗费用属于支付范围，三是定额支付调整为限额支付，四是明确了产前检查费用标准，五是提高了男职工未就业配偶的待遇标准，六是新增灵活就业人员正常生育的限额支付标准。因灵活就业人员未缴纳生育保险费用，按照权利与义务对等的原则，其待遇标准应低于女职工生育医疗费用待遇标准，高于城乡居民医保生育待遇标准。

九、细则第十一条明确了生育津贴计算方法和发放方式的适用规定，生育津贴由医保经办机构拨付给用人单位，个人无法申领生育津贴。

十、细则第十二条根据42号文相关规定制定：

（一）各县市区机关事业单位编制内人员原保障待遇水平和原保障途径不一，按照待遇不降低的原则，规定不足原待遇水平的部分按原渠道补齐。

（二）省42号文件中规定，财政供养人员（机关、全额拨款事业单位职工等）的生育津贴和工资不能重复享受，调整财政工资核发方式和归集拨付的生育津贴流程比较复杂，且该部分人群生育保险缴费金额与核发生育津贴金额明显不对等，按规定核拨生育津贴将会增加基金负担，因此经请示上级主管部门，并同财政部门协商研究后，决定对我市城区的机关、全额拨款的事业单位不核拨生育津贴，对差额拨款事业单位核拨生育津贴，同时考虑到各县市区财政供养人员情况各有不相同，是否核拨生育津贴各地可自行明确。

十一、细则第十三、十四条依据42号文相关条款制定：

（一）明确了失业人员、退休人员、灵活就业人员生育保险待遇相关规定。

（二）明确了单位男职工未就业配偶特殊情况享受待遇的原则。因单位男职工未就业配偶与灵活就业人员和城乡居民医保参保人员之间身份可能重叠，考虑多种制度之间平衡性，按照待遇就高不就低、不重复享受保障待遇的原则制定了其待遇享受规定。

（三）明确了生育合并疾病时费用处理的方式，以及生育保险不予支付的范围。

十二、细则第十五、十六、十七条对两险合并后，基金管理工作作出规定和要求。

十三、细则第十八、十九条对各部门的职责分工及政策施行时间作出规定和要求。