《河北省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法（试行）》政策解读

一、《办法》出台背景

党中央、国务院高度重视医保基金安全，习近平总书记多次就医保基金安全作出重要批示指示，要求建立和强化长效监管机制，守好人民群众的“保命钱”、“救命钱”。2020年2月25日中共中央国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》，明确提出“依法追究欺诈骗保行为责任。制定完善医保基金监管相关法律法规，规范监管权限、程序、处罚标准等，推进有法可依、依法行政”。2020年7月1日国务院办公厅印发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》指出“加大对欺诈骗保行为的惩处力度。综合运用司法、行政、协议等手段，严惩重罚欺诈骗保的单位和个人...医疗保障部门依法依规加大行政处罚力度”。

近年来，我省医疗保障基金监管工作取得明显成效。立足新发展阶段，贯彻新发展理念，研究制定医保基金监管行政处罚裁量基准适用办法，既是贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》的必然要求，也是构建常态化、制度化、精细化管理机制，守好用好老百姓“救命钱”的重要举措。《办法》的实施将积极推动医保基金监管体制机制建设，促进我省医疗保障基金使用监督管理领域依法行政、规范执法，进一步保障行政相对人的合法权益。

二、基本框架和主要内容

《适用办法》共25条，分为五个章节，分别为总则、行政处罚裁量档次的划分及其适用情形、行政处罚裁量权的实施规则及程序、对行政处罚裁量权行使的监督、附则。

第一章总则。共6条。明确了《适用办法》的起草依据，医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权、裁量基准的定义，医疗保障基金使用监督管理行政处罚工作坚持的原则。

第二章行政处罚裁量档次的划分及其适用情形。共5条。详细规定了针对各类违法行为分别设定从轻处罚、一般处罚、较重处罚、从重处罚四个裁量档次；明确了不予处罚、从轻或减轻处罚、从重处罚的适用情形。

第三章行政处罚裁量权的实施规则及程序。共7条。明确医疗保障行政部门给予从轻处罚、一般处罚、较重处罚、从重处罚的，应当在法定行政处罚种类和幅度内进行，对具体内容加以规范。明确当事人享有知情权、陈述权、申辩权，明确不得以行政处罚代替追究刑事责任。

第四章对行政处罚裁量权行使的监督。共3条。明确对医疗保障行政部门行使行政处罚裁量权监督的内容，明确各级医疗保障行政部门应当加强对下级医疗保障行政部门行使行政处罚裁量权的监督、指导。强调医疗保障基金监管行政执法人员滥用行政处罚裁量权的，依法追究其行政责任。

第五章附则。共4条。明确建立医疗保障基金监管行政执法案例库，发挥典型案例指导规范作用；明确《裁量基准》未作规定的违法行为，参照本办法的相关要求作出行政处罚；明确本《适用办法》时效相关内容。

三、《办法》的主要特点

本办法是我省规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权的行使的专门规定。一是《办法》规定的行政处罚违法裁量情形，均严格对照国家《医疗保障基金使用监督管理条例》明确的违法情形，对《医疗保障基金使用监督管理条例》涉及的未严格细化明确“2倍以上5倍以下的罚款”、“暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务”情形进行明确。二是裁量基准划分科学合理，按照国家《医疗保障基金使用监督管理条例》基本要求和《行政处罚法》基本原理，将裁量阶次分为“从轻、一般、较重、从重”四档，并对应不同罚款倍数。三是充分保障行政相对人权益，规定充分保障当事人的知情权、陈述权、申辩权，对当事人提出的事实、理由和证据，要进行复核；当事人提出的事实、理由或者证据成立的，应当采纳。不得因当事人的陈述申辩而加重处罚。四是充分发挥行政处罚震慑作用。明确建立医疗保障基金监管行政执法案例库，充分发挥典型案例在指导和规范行政处罚裁量权工作中的引导、规范功能。