关于印发《济南市医疗保障局贯彻落实老年人医疗保障便捷服务十二条措施实施方案》的通知

各区县（功能区）医疗保障部门，市医疗保险事业中心：

为将省医保局出台的《关于坚持传统服务与智能化服务创新并行推行老年人医疗保障便捷服务十二条措施的通知》各项要求落实到位，我局制定了《济南市医疗保障局贯彻落实老年人医疗保障便捷服务十二条措施实施方案》，现印发你们，请认真抓好贯彻落实。

济南市医疗保障局

2021年1月13日

（此件主动公开）

济南市医疗保障局贯彻落实老年人医疗保障

便捷服务十二条措施实施方案

省医保局出台了《关于坚持传统服务与智能化服务创新并行推行老年人医疗保障便捷服务十二条措施的通知》（鲁医保发〔2021〕1号，以下简称“十二条措施”），着力解决老年人运用智能技术困难，为老年人提供更周全、更贴心、更直接、更温馨的便利化服务。为将各项措施落实到位，现制定实施方案如下：

一、加强组织领导，推动线上线下服务适老化

随着医保经办服务“网办、掌办”不断推进，老年人使用智能服务终端和网络服务是医疗保障部门面临的新问题。各级医疗保障机构要根据省局要求，成立落实老年人医疗保障服务措施工作小组。指定一名分管领导负责，所有直接与群众面对面服务的业务部门负责人共同参与，在涉及老年人的高频医保服务事项和服务场景中，加强和充分发挥传统服务方式兜底作用；在移动互联服务系统中，在对使用界面适老化优化基础上，完善线下引导和辅助措施，切实提高老年人办理医保业务的便利性。各级医疗保障机构应在省医保局“十二条措施”规定的时限内完成软硬件环境的改造升级。

二、细化任务目标，确保十二条措施落地落实

（一）设置“老年人优先窗口”

各级医保服务大厅应设置“老年人优先窗口”，设立老年人办理业务绿色通道，对大厅服务对象进行合理疏导，原则上应确保老年人在优先窗口办理业务不排队。各级医保服务大厅应为“老年人优先窗口”配备明确标识，选派综合能力强、业务全面的服务人员为临柜办理医保业务的老年人提供专门的经办服务。有条件的区县应设置专用窗口，如不具备设置条件的，则须设置2个及以上兼职服务窗口，并在窗口职能中明确标注“老年人优先”字样。（完成时限：2021年1月底前）

（二）为老年人提供主动引导服务

各级医保服务大厅配备专门服务引导人员，主动为到大厅办理业务的老年人提供业务咨询、陪同引导、自助设备操作指导、线上服务操作指导、有关医保表格填写、电话反馈等帮办代办等服务。全流程“一对一”负责，主动服务、微笑服务、满意服务，杜绝出现态度冷漠、敷衍塞责等情况。各级医保服务大厅应为引导人员配备“老年人服务帮办专员”绶带。引导人员配备可根据大厅接待量采取专职和轮岗两种方式。完善工作人员考核制度，将老年人服务帮办专员服务水平和服务态度纳入职工平时考核赋分范围，如在服务过程中被投诉并查实的，实行一票否决，取消该被投诉工作人员当月评先树优资格。（完成时限：2021年1月底前）

（三）配备老年人专属服务设施

各级医保服务大厅提供“一窗式”“一门式”服务，在服务大厅休息区和“老年人优先窗口”分别设置“爱心专座”，每个服务窗口均配备老花镜，在服务大厅显著位置放置轮椅、放大镜、饮水机等方便老年人及特殊群体办事的设施设备。放置大厅办事线路指示标志，“老年人优先窗口”、“爱心专座”应做明确标识。各区县要对基础服务设施和器具定期检查，发现丢失和残破立即补充和更换。各区县可根据各自重点工作推进进度和服务对象需求，制作通俗易懂的适老化宣传材料并在大厅显著位置摆放。（完成时限：2021年2月底前）

（四）优化门诊慢特病资格确认备案流程

进一步加强老年人纳入门诊慢特病资格审核工作，我市职工门诊慢特病除高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病后遗症等4个病种需集中认定外（时限不超过20个工作日），其余病种都可以在医院随时申报，当日审核；居民门诊慢特病可随时提交申报材料，恶性肿瘤、肾透析、器官移植抗排异可即时办理，其他慢性病种每月审核一次。各级医保服务大厅应做好工作人员门诊慢特病备案流程的培训工作，确保咨询答复一致、到位、清晰，避免因答复不清导致老年人“多跑腿、跑错腿”。（完成时限：2021年2月底前）

（五）完善老年人网上办事服务功能

市医保中心应对现有网办、掌办系统进行适老化改造。增加网上办事服务大厅大字版、语音版等服务模块；增加济南医保微信公众号、小程序经办模块中的帮办代办功能；进一步优化、简化掌办流程，尽量实现自助办理业务时免输入或语音输入基本信息，可实现语音引导办理流程。适老化改造完成后，对各级经办机构和社会公众公开改造情况。各级经办机构应做好窗口工作人员培训，确保做到医保网络智能服务适老化服务改造情况宣传及时，引导到位。（完成时限：2021年3月底前）

（六）提供老年人医保服务“就近办”

不断扩大医保经办基层服务网点覆盖范围，增加业务经办种类。充分利用乡镇（街道）、村（社区）便民服务站点和医保工作站，进一步推动医保经办服务网络向基层延伸，实现基层医保服务网点街道、乡镇全覆盖。适时推进参保登记、医疗费手工报销、异地就医备案、门诊慢特病资格认定、异地就医转诊备案等服务事项经办服务下沉，进一步增加医保基层服务网点经办业务职能。各区县应主动推进各自辖区内的医保工作站拓展工作，鼓励有条件开展工作站服务的医药机构和企业申报工作站，探索建立“医保+银行”为民服务合作新模式，积极创新医保工作站选点类型。（完成时限：2021年6月底前）

（七）推进省内及跨省普通门诊联网直接结算

为解决老年人先行垫付现金再回参保地报销困难，按照国家和省医保局统一规划部署，积极推进医疗机构省内和跨省参保地联网结算测试和跨省就医地结算测试。各区县应积极配合市医保中心按照国家局和省局时限要求推进开通普通门诊联网直接结算各项工作。（完成时限：按国家医保局部署时间执行）

（八）大力推广“送药上门服务”

依托省互联网医保大健康服务平台和我市12家互联网医院推广“互联网+医保”服务新模式。实现复诊“线上问诊”“线上续方” “线上医保结算”“线下送药上门”服务。继续扩大互联网医院覆盖范围，优化就医问诊、处方流转、报销结算、医院偿付等流程。各级经办机构应进一步强化“互联网+医保”服务新模式的宣传力度，发挥区县宣传优势，挖掘适合本区县参保人获取信息习惯的宣传模式，推广“送药上门”服务，让群众更快适应和接受新型医保服务模式，切实解决行动不便老年人就医购药困难问题。（完成时限：2021年12月底前）

（九）实现医保个人账户异地支付“一卡（码）通行”

推动省内医保个人账户异地支付定点医药机构全覆盖，方便老年人在省内协议定点医药机构异地就医购药时，通过医保电子凭证、社保卡等介质直接划扣医保个人账户金额，实现“一卡（码）通行”。各区县应加强协同配合，落实分工责任，根据《济南市医疗保障局医保个人账户“一卡（码）通行”工作实施方案》，按照2021年3月底、2021年6月底两个时间节点，确保在2021年6月30日前如期全面实现我市医保个人账户“一卡（码）通行”支付工作。（完成时限：2021年6月底前）

（十）提升老年人门诊慢特病患者就医购药便利度

疫情期间我市门诊慢特病长期处方量可放宽到3个月，此政策尚未取消仍在执行。各级经办机构应在执行门诊慢特病长期处方基础上，加强定点医疗机构诊疗指导，合理处理用药安全性和医院备药关系，同时加强门诊慢特病老年患者用药政策宣传。目前我市在济南市中心医院和济南市传染病医院已设立慢病服务中心，实现了门诊慢特病专区管理服务。市医保中心应在进一步优化就医审核结算流程基础上，联合各区县在各级医疗机构开展门诊慢特病专区管理服务试点和推广工作，增强服务功能和场景体验，有效减少老年人挂号、就诊、取药、结算排队等待时间，提升老年人门诊慢特病患者就医购药便利度。（完成时限：2021年12月底前）

（十一）实现部分医保服务事项跨省和省内通办

积极探索通过网办、掌办、电话办、邮寄办等方式实现医保服务事项跨省和省内通办服务。依托“济南医保”微信公众号和支付宝小程序开展门慢申请、定点变更、异地备案等高频业务网办掌办改造。市医保中心应做好需求调研、程序开发和适老化界面设计工作，并在相关服务上线后对各级经办机构和社会公众公开改造情况。各级经办机构应做好窗口工作人员培训，确保做到跨省和省内通办服务事项适老化改造情况宣传及时，引导到位。（完成时限：2021年12月底前）

（十二）完善老年人医保服务应急预案

各级医保服务大厅应配备专业医药箱、止血带和氧气瓶等急救设备，在日常业务培训中增加应急知识培训。制定专门的老年人突发问题应急预案，每年开展应急演练两次以上，每名大厅工作人员均需具备应急处置能力，遇到紧急情况及时果断采取有效救护和处理。（完成时限：2021年3月底前）

三、定期巡查督导，开展“十二条措施”落实情况检查

为了更好的落地落实省医保局《关于坚持传统服务与智能化服务创新并行推行老年人医疗保障便捷服务十二条措施的通知》各项要求，市医保中心应把落实情况作为医保经办机构行风日常检查的一部分，以赋分考核、服务体验、明察暗访等方式，每月进行一次“四不两直”专项评估，并形成评估报告。每季度将对督导评分进行全市排名，并在一定范围内公布。

四、加强沟通交流，建立老年人服务联系人制度

全市医疗保障系统落实老年人医疗保障便捷服务措施工作是当前和今后需长期做好的重点工作。为了促进各项服务长效落实，市医保中心负责牵头建立全市医疗保障系统适老化服务工作联系人制度，按照本方案规定的完成时限定期调度完成情况，及时传达省市关于老年人服务方面的工作要求，及时汇总处置各区县在落实老年人服务措施方面遇到的问题，确保各项措施执行到位。

附件：1.济南市医保系统贯彻落实老年人医疗保障便捷服务十二条措施工作配档表

2.济南市医保系统适老化服务工作联系人报名表

3.关于坚持传统服务与智能化服务创新并行推行老年人医疗保障便捷服务十二条措施的通知（鲁医保发〔2021〕1号）