《汕头经济特区职工基本医疗保险和生育保险规定》解读

一、制定的必要性

2007年9月，市政府出台《汕头市城镇职工基本医疗保险规定》（汕头市人民政府令第94号，以下简称第94号市政府令），第94号市政府令的颁布实施，在规范我市职工基本医疗保险关系、满足职工基本医疗保险需求、保障职工合法权益、维护社会和谐稳定等方面发挥了重要作用。但是，随着机构体制改革和医疗保障体制改革的深入推进，以及近年来有关法律、法规、规章和上级文件的修改、出台，对职工基本医疗保险和生育保险合并实施、灵活就业人员和失业人员参保、保险费征缴、保险基金监管、保险待遇、跨省市异地就医直接结算、保险关系转移接续等多个医疗保险和生育保险的基本问题提出了新要求，第94号市政府令的大多数内容已滞后于上述要求，与机构体制改革和医疗保障体制改革也不相适应。

综上，为新形势下助推我市医疗保障事业高质量发展提供法治保障，满足人民群众对职工基本医疗保险和生育保险的新要求、新期待，维护职工合法权益，促进社会和谐，特制定新的政府规章《汕头经济特区职工基本医疗保险和生育保险规定》（以下简称《规定》），并于2022年12月9日经汕头市人民政府第十五届40次常务会议通过，以汕头市人民政府令第205号发布实施。

二、制定依据

《社会保险法》、国务院《社会保险费征缴暂行条例》和《医疗保障基金使用监督管理条例》《国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》《国家医保局、财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》，以及《广东省职工生育保险规定》《广东省医疗保障局 广东省财政厅关于建立广东省医疗保障待遇清单制度的实施方案》《广东省医疗保障局 广东省财政厅 国家税务总局广东省税务局关于印发广东省基本医疗保险关系省内转移接续暂行办法的通知》等。

三、主要内容

《规定》共6章38条。主要如下：

（一）规范参保范围和管理体制

一是按照国家、省有关职工基本医疗保险和生育保险合并实施的改革要求，明确特区职工基本医疗保险和生育保险合并实施；同时，要求用人单位应当为职工办理参保手续，领取失业保险金的失业人员、被鉴定为一级至四级伤残的工伤职工应当参保，以及灵活就业人员和已办结退休手续但未达到累计缴费年限要求的人员，可以以灵活就业人员身份参保。

二是根据机构体制改革和医疗保障体制改革要求，明确医疗保障部门、税务机关、医疗保障经办机构等单位在基本医疗保险和生育保险行政管理中的职责。  

（二）规范保险费征缴

一是优化参保登记流程。根据社会保险登记证等证照全面实施“五证合一、一照一码”的登记制度改革，以及我市医疗保险费和生育保险费已调整由税务机关统一征收的实际，规定：用人单位和以灵活就业人员身份参保的人员，依法向税务机关如实申报参保人人数和缴费工资等缴费信息；医疗保障经办机构根据税务机关的缴费信息办理参保登记、变更等手续。

二是落实上级文件要求并结合我市实际，进一步细化、补充保险费征缴的基本内容，主要包括：用人单位和各类参保人员的缴费标准，缴费基数的上（下）限，缴费年限要求和缴费年限合并计算，退休参保人补足缴费年限，统账结合职工医保和单建统筹职工医保，个人账户建立和计算，补缴和清缴保险欠费；等等。

（三）规范保险基金管理和保险服务管理

一是根据国务院《医疗保障基金使用监督管理条例》的要求，对职工基本医疗保险基金的管理提出基本要求。

二是进一步细化保险服务管理要求，主要包括：医疗保障经办机构负责定点医疗机构和定点零售药店的申请、专业评估、协商签约、协议管理等具体工作，向社会公布定点医疗机构和定点零售药店名单并实行动态监管；定点医疗机构和定点零售药店内部管理要求；医疗费用结算机制；举报奖励和查处制度；等等。

（四）规范保险待遇

落实上级文件要求并结合我市实际，进一步细化、补充保险待遇的基本内容，主要包括：保险待遇的起算时间、范围、转移接续，统筹基金的支付范围、支付要求、起付标准、支付比例、年度最高支付限额，补缴保险欠费涉及的保险待遇追溯；等等。