市医疗保障局解读：《关于职工医保门诊共济健全医疗救助制度和做实医保市级统筹三项改革方案》

一、起草背景和过程

2020年，中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号），对建立职工医保门诊共济保障机制、健全重特大疾病医疗保险和救助制度、全面做实基本医保市级统筹等医保改革，作出总体决策部署。2021年，国务院办公厅先后印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）、《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号），搭建医疗保障制度顶层框架，加快推动建立全国统一的医疗保障体系。

今年，为贯彻党中央、国务院决策部署，省委、省政府密集制发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（鄂政办发〔2022〕25号）、《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（鄂政办发〔2022〕35号）、《关于全面做实基本医疗保险市级统筹的实施意见》（鄂政办发〔2022〕36号），整体推进全省医疗保障各项制度改革，并明确要求市级层面限期出台各项改革具体办法，9月1日起健全医疗救助制度办法正式实施，9月底前出台职工医保门诊共济实施细则和做实基本医保市级统筹实施方案。

6月以来，我局结合落实医保待遇清单制度三年行动方案，集中对全市医疗保障政策要点、参保缴费、基金运行、经办服务、信息系统等进行全方位调查摸底，掌握全市现状。在此基础上，我局按照“省已量化细化的，严格执行省统一规定；省明确了参考指标和浮动范围的，我市进一步细化量化”的思路，拟定职工门诊共济、重特大疾病医疗救助和全面做实基本医保市级统筹三项改革方案，4次组织县市区医保部门及市直相关部门的业务骨干讨论文稿；3次召开党组会专题研究；书面征求省医保局、县市区政府及市直相关部门的意见；通过市医保局官网向社会广泛征求建议。8月23日，雷华副市长主持专题会议，对三项改革方案进行集中审查，反复修改完善。目前，省医保局已审核并原则同意我市三项改革方案，要求我市加快推进各项工作。

二、主要内容

（一）《荆门市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则（送审稿）》。自2022年12月31日起，通过调整职工医保统筹基金和个人账户结构，实施职工门诊医疗费用互助共济，提高职工医保基金使用效率和参保人员的门诊待遇水平。

1.降低个人账户。在职参保人员的个人账户，由按本人缴费基数的3%，降低为2%配置，即个人缴纳部分计入个人账户，单位缴纳部分全部计入统筹基金；退休参保人员的个人账户，由按每人每月100元，降低为按每人每月70元配置。

2.改革普通门诊统筹。一个自然年度内，参保人员发生的政策范围内普通门诊医疗费用，累计超过普通门诊统筹起付标准以上、最高支付限额以下的部分，不区分甲类、乙类项目费用，由统筹基金按以下规定支付：

——起付标准。在职参保人员650元、退休参保人员500元。

——支付比例。按照医疗机构级别，一级及以下80%，二级65%，三级及以上55%，其中，退休参保人员支付比例提高5%，中医适宜技术支付比例提高5%。

——最高支付限额。在职参保人员2100元、退休参保人员每人每年2400元。

3.统筹普通门诊经办服务。参保人员持社会保障卡或医保电子凭证在门诊定点医药机构就医，发生的普通门诊医疗费用，属于个人支付的部分，包括起付标准以下、最高支付限额以上和本人按比例分担的费用，优先使用个人账户结算；属于统筹基金支付的部分，由医保经办机构与门诊定点服务机构按协议定期结算。

4.相关政策衔接。参保人员享受住院医疗待遇时，不享受普通门诊统筹待遇；参保人员优先享受门诊慢特病或国家医保谈判药品门诊保障待遇，不得同时享受普通门诊统筹、门诊慢特病和国家医保谈判药品门诊保障待遇。

（二）《荆门市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施办法（送审稿）》。2022年9月1日起，在全市范围内统一救助对象、统一参保资助、统一医疗救助、统一救助服务、统一申请认定、统一救助管理。

1.救助对象。医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民。具体分为四类救助对象：一类救助对象为城乡特困人员、孤儿；二类救助对象为城乡最低生活保障对象、返贫致贫人口；三类救助对象为城乡低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口；四类救助对象为因病致贫重病患者和县级以上地方人民政府规定的其他特殊困难人员。各类医疗救助对象根据相关规定实行动态管理。

2.参保资助。医疗救助对象参加城乡居民医保，对其个人缴费部分，分类由其户籍所在地医疗救助基金按以下标准给予资助：一类医疗救助对象，按城乡居民医保年度个人缴费标准给予全额资助；二类医疗救助对象，按城乡居民医保年度个人缴费标准90%比例给予定额资助；三类医疗救助对象中的纳入监测范围的农村易返贫致贫人口，过渡期内（2025年前）按城乡居民医保年度个人缴费标准50%比例给予定额资助。其他医疗救助对象，其参加城乡居民医保的个人缴费部分不予资助。

3.医疗救助。城乡困难群众及大病患者按规定享受户籍所在地的医疗救助政策。医疗救助项目包括住院医疗救助和门诊慢特病医疗救助。

——住院医疗救助。医疗救助对象规范就医发生属于政策范围内的住院医疗费用，经基本医疗保险、大病保险报销后，个人自付部分给予医疗救助。具体为：一类对象，救助比例100%，不设救助起付标准，不设年度累计救助最高限额；二类对象，救助比例75%，不设救助起付标准，年度累计救助最高限额5万元；三类对象，年度累计个人自付超过3000元以上部分，救助比例70%，年度累计救助最高限额5万元；四类对象，年度累计个人自付超过8000元以上部分，救助比例50%，年度累计救助最高限额5万元。

——门诊慢特病医疗救助。享受基本医疗保险门诊慢特病待遇的医疗救助对象，其发生的限额以内的门诊医疗费用，经基本医疗保险、大病保险报销后，个人自付部分给予医疗救助。一类对象，救助比例100%，不设年度累计救助最高限额；二、三、四类对象，在基本医疗保险报销比例的基础上救助补齐至80%，与住院医疗救助共用年度累计救助最高限额。

——倾斜救助。对规范转诊且在湖北省范围内住院医疗的医疗救助对象，经三重制度综合保障后，政策范围内个人自付住院医疗费用超过8000元，且有返贫致贫风险的人员，由本人申请，医保经办机构审核，对其超过8000元以上的部分，给予倾斜救助，倾斜救助比例50%，年度最高倾斜救助限额5万元。医疗救助对象在湖北省范围外发生的医疗费用，暂不纳入倾斜救助。

4.申请认定。已认定为一类、二类医疗救助对象的，直接获得医疗救助。三类、四类医疗救助对象，由本人向户籍所在地医保经办机构申请，并经民政或乡村振兴部门认定后，在救助身份有效期内，按规定获得医疗救助。

5.救助服务。依托全省统一的医疗保障信息平台，加快推进医疗救助一体化经办服务。

6.救助管理。医疗救助对象首次参加基本医疗保险，或非因个人原因停保断保的，不设基本医疗保险待遇享受等待期。享受城乡居民大病保险待遇的一类、二类医疗救助对象，其大病保险起付标准降低50%、报销比例提高5%、不设报销封顶线。困难群众具有多重特殊身份属性的，按照就高不重复原则给予救助。

（三）《荆门市全面做实基本医疗保险市级统筹实施方案（送审稿）》。2022年12月31日起，在全市范围内实行职工医保（含生育保险）和城乡居民医保基金市级统收统支，基金由市级统一核算和管理。

1.重点任务。做实基本医疗保险市级统筹重点任务，与省保持一致，即建立基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统 “六统一”的医保市级统筹制度。

2.保障措施。建立健全市、县（市、区）扩面征缴责任分工及激励约束、基金预决算编制、地方配套补助资金筹集拨付、基金缺口按比例分担等市级统筹运行机制，并将扩面征缴、配套补助、基金缺口分担等指标，纳入对县（市、区）政府的目标责任制考核范围。

——统一收入。市统一制定扩面征缴任务并分解到各县（市、区），各县（市、区）征收的医保费、中央和省财政补助资金直接进入市财政专户，地方配套补助资金定期足额上缴至市财政专户。

——统一支出。市统一制定医保基金支出计划并分解到各县（市、区），各县（市、区）按季申请，市按月拨付。

——统一结算。取消各级各类定点医疗机构住院医疗费用医保统筹基金支付总额预算。参保患者在本地发生的住院医疗费用，由当地医保经办机构按全市统一的病种分值与医疗机构结算；参保患者按规定在荆门市范围内跨行政区域发生的住院医疗费用，由就医地医保经办机构按全市统一的病种分值与医疗机构结算，纳入患者参保地医保基金支出统计范围。

——统一机制。建立市级统筹激励约束和缺口分担机制。各县（市、区）超额完成目标任务的，相应提高下年度支出预算，未完成目标任务的，相应核减下年度支出预算。因应收未收、配套资金补助不到位、监管不力等管理性因素造成的基金缺口，由当地政府补足。因待遇调整等政策性因素造成的基金缺口，由市级统筹累计结余基金解决，累计结余不足的，由市、县（市、区）按5:5比例分担。

3．推进步骤。从现在到2023年1月前后，分阶段确定目标任务，上下联动，挂图作战。

——审计清理全市基金。2022年11月底前，市审计部门组织对全市医保基金结余以及债权、债务等情况进行审计，市级统筹前的累计结余基金统一上解市财政专户，由市统一管理使用。

——分类归集结余基金。各县（市、区）截止2022年12月31日形成的基本医疗保险基金结余，于2023年1月20日前全部归集到市级医保基金财政专户。

——妥善解决遗留问题。市级统筹前的历史遗留问题，市、县（市、区）政府妥善处理，不得将统筹前的债务和缺口带到新的市级统筹制度中。其中，市、县（市、区）2022年12月底前的基金缺口，由市、县（市、区）政府足额补齐。

4.组织领导。成立市做实基本医疗保险市级统筹领导小组，市长李涛任组长，常务副市长梁早阳、副市长雷华任副组长，市政府副秘书长、相关部门主要负责人、县市区政府分管负责人为成员。领导小组办公室设在市医疗保障局，在领导小组领导下开展具体工作。

三、建议

三项改革方案经市人民政府常务会议审议通过后，以市政府办公室名义发文。