《仙桃市职工医疗保险实施办法》

第一章 总 则

第一条 　为了进一步完善我市职工医疗保险制度，保障广大职工医疗需求，根据《社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）和国家、省有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条 　本办法所称职工医疗保险制度是指按照兜底线、织密网、建机制的要求，根据财政、用人单位和个人的承受能力而建立的保障职工医疗需求的社会保险制度。

第三条 　仙桃市人力资源和社会保障局（以下简称市人社局）是全市职工医疗保险主管部门。仙桃市城乡居民医疗保险局（以下简称市医保局）具体负责职工医疗保险经办管理工作。

市财政局负责全额保障市医保局工作经费，并做好医疗保险基金的管理、拨付及监督工作；地税、卫计、公安、审计、物价、统计、食药等部门，应当在各自职责范围内负责做好职工医疗保险相关工作。

第二章 参保范围

第四条 　本市职工医疗保险的参保对象为：

（一）用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、驻仙单位、新经济组织、新社会组织的职工；

（二）在法定工作年龄内，以非全日制及其他灵活形式就业的人员。

第五条 　职工不得同时参加职工医疗保险和城乡居民医疗保险，不得重复享受职工医疗保险和城乡居民医疗保险待遇。

第三章 基金筹集

第六条 　用人单位职工的医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳，灵活就业人员的医疗保险费由个人缴纳。

第七条 　参保单位和灵活就业人员按下列规定缴纳基本医疗保险费：

（一）职工基本医疗保险费率为9％，其中在职职工用人单位缴纳7％，个人缴纳2％。退休人员由用人单位全额缴纳；在职职工个人缴纳的部分由用人单位代为扣缴，按月缴纳。

（二）参保单位平均工资高于本市上年度职工平均工资300％的，以本市上年度职工平均工资的300％作为缴费工资基数；低于本市上年度职工平均工资的，以上年度职工平均工资作为缴费工资基数。

（三）原省、市两级部门认定的困难企业职工由单位按6％的费率缴纳，原改制企业退休人员由单位按50元／月标准一次性缴纳医疗保险费，个人不缴费。

（四）灵活就业人员以全市上年度职工平均工资作为缴费基数，由个人按9％的费率每年9月至12月缴纳下年度基本医疗保险费，从次年1月1日起开始享受基本医疗保险待遇，逾期不再办理。

第八条 　职工大病保险费筹资标准为每人每年216元，由用人单位承担，与基本医疗保险费一并缴纳，灵活就业人员的大病保险费由个人随基本医疗保险费一并缴纳。

大病保险费的划拨使用和承办大病保险的商业保险机构资质条件、招投标合同管理及经办服务等按国家法律法规和上级政策规定执行。

第九条 　职工基本医疗保险费、大病保险费的缴费比例和筹资标准可以根据国家法律法规和上级政策、我市经济社会发展水平和医疗保险基金运行情况适时调整。缴费比例和筹资标准确需调整的，由市人社局提出调整方案，报市政府批准后向社会公布。

第四章 医疗保险待遇

第十条 　建立参保职工（困难企业职工除外）个人账户，个人账户的本金和利息属于个人所有，可用于支付在定点医疗机构就医、体检、接种疫苗发生的各类药品、诊疗项目和医疗服务设施费用，在定点零售药店购买药品、食健字号的保健食品、经卫生部门批准的消杀类产品、家用医疗器械及耗材的费用，不得提取现金。参保人员工作调动时，其个人账户余额可随同转移；职工死亡，其个人账户余额可继承或提取现金。

个人账户内医疗保险费按以下比例划入：

（一）个人账户金额：参保职工当月缴费工资基数×划入比例。女性55周岁（含）、男性60周岁（含）以下为3％；女性55周岁、男性60周岁以上为4％。参保职工年龄的确定以上年度12月31日的年龄计算值为准，当年内其个人账户划入比例不作变动；

（二）原按50元／月一次性缴纳医疗保险费的退休人员为15元／月。

第十一条 　职工医疗保险执行湖北省药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录。

第十二条 　参保职工的住院医疗费用起付标准以下的部分由个人支付，起付标准以上的部分从职工基本医疗保险统筹基金中按下列办法支付：

（一）一级、二级、三级医疗机构住院起付标准分别为100元、400元、500元，转市外医疗机构住院起付标准为800元。一个保险年度内两次及以上住院的，第二次住院起起付标准减半。国家法律法规和上级政策关于住院起付线标准有新规定的从其规定。

（二）甲类药、甲类诊疗费，在本市一级、二级、三级、转市外医院住院的，分别按90％、85％、80％、70％的比例支付；乙类药、乙类诊疗费支付比例分别在上述支付比例的基础上相应下降5％。

（三）体内置放（换）国产材料费按60％的比例支付；体内置放（换）国外材料的，材料费用减半后按上述比例支付，减半部分不计入按政策自付年度累计范围。

（四）使用非体内置放材料费比照乙类药按规定支付，非体内置放材料的单价限额为10000元，超额费用由个人自费，不计入按政策自付年度累计范围。

（五）终末期肾病（透析）、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、血友病等5种重大疾病，由患者申报并经市医保局核准后，政策范围内住院费用在市内医院按90％比例保底报销，转市外医院按80％比例保底报销。终末期肾病（透析）、血友病、癌症（放化疗）门诊治疗费用参照住院标准予以报销。

（六）住院治疗期间的普通床位费，50元以内费用比照甲类药规定支付，超过50元的部分由个人承担，且不计入按政策自付年度累计范围；ICU床位费按70％比例支付。

（七）参保职工受到非因第三方责任意外伤害的，其住院医疗费用纳入统筹基金支付范围，每人每年最高支付限额为20000元，超过限额的部分不计入自付费用年度累计范围。

（八）因危、重症等情况在门诊实施紧急救治的医疗费用，纳入此次住院统筹基金支付，因抢救无效死亡的，门诊费用参照住院费用比例支付，不设起付标准。

第十三条 　对参保职工患有的28种特殊慢性病实行门诊限额支付，具体限额标准如下：

（一）高血压合并症（合并心脑肾等器官组织损害）、脑梗、慢性阻塞性肺气肿、帕金森病，限额标准为1440元／年。

（二）慢性心功能衰竭三级、脑出血、帕金森综合症、类风湿关节炎、系统性硬化病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病、慢性肺源性心脏病、糖尿病合并症、重性精神病，限额标准为2160元／年。

（三）强直性脊柱炎、地中海贫血（中性和重型）、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、慢性重型肝炎、重症肌无力、艾滋病，限额标准为2760元／年。

（四）心脏置换瓣膜（或支架、搭桥、起搏器植入）术后治疗、慢性肾功能衰竭、癌症、白血病、肝硬化、慢性骨髓炎，限额标准为4200元／年。

（五）器官移植术后抗排，限额标准为48000元／年。

纳入特殊慢性病门诊范围的参保职工，可选择相应的特殊慢性病定点医药机构就诊购药，限额标准内的费用由统筹基金支付，超额部分由患者个人承担。在限额标准内的费用平均分解到每月使用，当月的限额费用不可累计结转到下月使用；新纳入特殊慢性病门诊范围的参保职工，自次月起享受相关待遇；住院当月不享受特殊慢性病待遇。办理了异地居住备案登记的参保职工，凭外地定点医药机构就诊购药发票每年到市医保局审核报销。

第十四条 　参保职工申报门诊特殊慢性病的，持二级（含）以上医疗机构近两年的住院病历（含各种检查报告单、手术记录、出院小结、病案首页等）、社会保障卡（或身份证）资料到社会保险综合服务大厅或镇办人社服务中心（医疗保险服务中心）申请，经鉴定合格并公示后方可享受待遇。癌症、器官移植术后抗排、白血病、艾滋病、慢性骨髓炎等慢性病患者，每月评审一次。其他病种，每年6月和12月进行评审。脑梗、脑出血等慢性病患者（60周岁及以下），每三年需复审。对享受慢性病待遇的人员进行不定期抽查，对不符合条件的患者，终止其慢性病待遇。

第十五条 　参保职工的住院及特殊慢性病门诊医疗费用，基本医疗保险统筹基金每年每人最高支付限额为10万元。超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的，住院及特殊慢性病门诊医疗费用从大病保险费用中列支。

第十六条 　参保职工在基本医疗保险支付后，政策范围内的个人自付部分再由大病保险按下列规定进行支付：

参保职工个人自付费用年度累计超过12000元的部分，在3万元以下的部分（含3万元），支付比例为55％；3—10万元的部分（含10万元），支付比例为65％；10万元以上的部分，支付比例为75％。

第十七条 　新增参保单位和单位新增参保职工自缴费之日起满60天后可享受基本医疗保险统筹基金支付的住院医疗待遇、慢性病门诊待遇和大病保险待遇。

第十八条 　单位职工和灵活就业人员应当按时足额不间断缴费。欠缴60天以内的，补缴后可以正常享受医保待遇；欠缴60天以上的，暂停医疗保险待遇，若在此期间补缴所欠费用，计算连续参保年限，自缴费之日起享受医疗保险待遇，但不追溯报销欠费期间发生的医疗费用。中断缴费180天以上的，视为断保，再次参保视同重新参保。

已参加本市城乡居民医保的人员在本市行政区域内就业并办理职工医保参保手续的，不设置待遇享受等待期。本市单位职工与用人单位解除劳动关系后，可在60天内以灵活就业人员身份一次性缴纳当年基本医疗保险费和大病保险费，不设置待遇享受等待期。

第十九条 　单位职工和灵活就业人员参加职工医疗保险，累计连续缴费达到30年，且达到法定退休年龄的，不再缴费，享受职工医疗保险各项待遇。

单位职工和灵活就业人员因工作变动在60天内办理医疗保险转移接续手续并连续缴费的，不设待遇享受等待期，计算连续缴费年限，自缴费之日起享受医疗待遇。

第五章 医疗管理及费用结算

第二十条 　参保职工在市内定点医疗机构住院的，入院时须持社会保障卡办理住院登记，出院时直接在医院结算医疗费用。

第二十一条 　参保职工因病需转市外住院的，应在入院前经市第一人民医院、市中医医院、市妇幼保健院（仅限儿科疾病）诊治，出具转诊意见，并报市医保局登记。急、危重病人可在入院3个工作日内补办转诊手续。

第二十二条 　异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员跨省异地就医住院的，由本人（或委托人）持社会保障卡到市医保局办理备案登记手续，实行跨省异地就医住院医疗费用直接结算制度。

第二十三条 　参保职工转市外联网结算定点医院住院的，直接在医院办理医疗费用结算手续；在市外非联网结算定点医院住院的，医疗费用先由本人垫付后持转诊资料、住院费用发票、费用清单、出院小结和患者社会保障卡等票据、资料原件在市医保局登记，经审查后方可报销。已办理异地就医备案登记的参保职工，在非联网医院住院的医疗费用，凭异地医疗机构住院费用发票、费用汇总清单、住院病历等有关单据，由市医保局根据居住地医疗机构等级按规定支付；在居住地一、二级医疗机构住院的，按市内一、二级医疗机构住院规定支付，在居住地三级医疗机构住院的，按市外住院规定支付；其门诊医疗费用凭异地医保定点医药机构的医药费用发票，在年底从本人个人账户中支付。所有转外住院费用必须在次年2月底前结算完毕，过期不予办理。

第二十四条 　下列情况住院费用报销比例下降20％：没有办理转诊手续或跨省异地就医登记备案手续直接到市外医院就诊的；转诊到市外非定点医院住院的；没有在市外联网结算定点医院住院结算自行回市医保局结算的。

第二十五条 　下列费用医疗保险基金不予支付：

（一）服务项目类：挂号费、院外会诊费、病历工本费；出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护理等特需医疗服务。

（二）治疗项目类：各类器官或组织移植的器官源或组织源；近视眼治疗、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

（三）诊断设备及医用材料类：应用眼科准分子激光治疗仪、人体信息诊断仪器等现有的和新开展的大型医疗设备进行的检查、治疗费用；各项科研的药物和仪器的临床验证项目；眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。

（四）非疾病治疗项目类：各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等；各类减肥、增肥、增高项目；各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；各种健康体检、婚前检查、游泳体检、出境体检费等；各种预防、保健性的诊疗项目；各种医疗咨询、医疗鉴定。

（五）生活服务项目和服务设施费用：交通费、急救车费、担架费；取暖费、空调费、电视费、电话费、食品保温箱费、电炉费、煤火费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；陪护费、洗理费、门诊煎药费；膳食费（含营养餐、药膳）；书刊报纸费、文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

（六）其他类：住院期间加收的一切保险费；在港、澳、台及国外发生的医疗费用；家庭病床费用；不属于湖北省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录范围的医疗费用；应从工伤保险和生育保险基金中支付的费用；应当由第三方负担的医疗费用；应当由公共卫生负担的医疗费用；自杀、自残的（精神病除外）；因斗殴、酗酒、吸毒及其他违法犯罪行为导致伤病的费用；重大疫情灾情发生的医疗费用应由政府统筹解决的费用；按有关规定不予报销的其他费用。

第二十六条 　参保职工在住院期间发生的自费项目应征得患者本人或其近亲属同意并签名，凡未经患者本人或其亲属同意签名而发生的，患者有权拒付。

第六章 基金管理

第二十七条 　医疗保险基金实行市级统筹、专户管理、专款专用。统筹基金和个人账户分开核算管理、互不挤占。

市财政应于每年一季度按实际参保人数结算上年度财政补助资金，并及时将国家和省转移支付专项资金划入医疗保险基金专户。

第二十八条 　职工医疗保险基金应按照中国人民银行、财政部和省政府有关社会保险基金优惠存款利率计息。

第二十九条 　市医保局按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，编制医疗保险基金年度预算，由市人社、财政部门审核后，报市人民政府批准。年终编制医疗保险基金年度决算，报市财政部门审核，并接受市人社、财政、审计部门的检查和监督。

第七章 监督管理

第三十条 　市医保局要切实履行对定点医药机构的监管职责，严格按协议约定处理违规行为。各定点医院要加强分级诊疗和转诊管理，严格控制市外转诊率和平均住院日。

第三十一条 　市医保局应当主动公开《基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《基本医疗保险、生育保险诊疗目录》和《基本医疗服务设施范围和支付标准目录》。有关药品目录、诊疗项目和标准目录内容按国家法律法规和上级政策执行。

第三十二条 　参保单位及职工有下列行为之一者，视情节轻重，给予通报批评，暂停医疗保险待遇；构成犯罪的，移交司法部门处理：

（一）不如实填写参保职工基本情况，少报、漏报职工工资的；

（二）无正当理由不按期缴纳职工基本医疗保险费，造成职工基本医疗保险待遇不能落实的；

（三）将本人的社会保障卡出借给他人使用，或将本人基本医疗保险待遇转给他人享受的；

（四）通过重复就诊，或伪造、涂改、毁损医疗文书等手段，骗取冒领基本医疗保险基金的；

（五）其他违反基本医疗保险制度规定的行为。

第三十三条 　定点医药机构及医务人员有下列行为之一的，视情节轻重，给予通报批评，限期整改，暂停或取消医保定点资格；构成犯罪的，移交司法部门处理：

（一）将非参保人员的医疗费或非基本医疗保险基金支付范围的费用列入基本医疗保险基金支付范围的；

（二）工作失职而存在参保人员冒名就诊、挂床住院的；

（三）重复用药、重复检查、过度医疗的；

（四）通过伪造、涂改医疗文书、单据、报表等手段骗取基本医疗保险基金的；

（五）其他违反基本医疗保险制度规定的行为。

第三十四条 　市医保局及其工作人员有下列行为之一的，由市人社局责令整改，情节严重的，对直接责任人给予行政处分；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任：

（一）擅自更改基本医疗保险标准或不按规定执行基本医疗保险基金支付标准的；

（二）不按协议条款按时拨付定点医药机构医疗费用的；

（三）服务态度恶劣、刁难参保人员，利用职务和工作之便谋取私利的；

（四）工作严重失职或违反财经纪律造成医保基金损失的；

（五）其他违反基本医疗保险制度规定的行为。

第八章 附 则

第三十五条 　本办法由市人社局负责解释。

第三十六条 　本办法自2018年7月1日起施行，有效期至2022年12月31日。本办法施行期间，国家法律法规和上级政策关于职工医疗保险有新规定的，从其规定。