【文字解读】基金监管部门解读《长沙市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》

近日，长沙市医疗保障局印发《长沙市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》（长医保发〔2022〕68号）。基金监管部门负责人现就有关内容解读如下：

一、背景依据

《医疗保障基金使用监督管理条例》(以下简称《条例》)已于2021年5月1日起施行，《条例》明确了基金使用相关主体的职责，包括医疗保障行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构、参保人员等，并针对不同违法主体、不同违法行为分别设置了法律责任。2022年2月，湖南省医保局出台《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》（湘医保发〔2021〕66号）。为规范我市医疗保障行政处罚自由裁量行为，为确保依法、合理行政，维护公民、法人或者其他组织的合法权益，我们结合当前医保基金监管工作实际，研究起草了《长沙市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》，推进我市医保行政执法规范化建设。

二、主要内容

《长沙市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》(以下简称《适用办法》)正文共分5个部分，主要对裁量基准的定义、原则、基本规则、违法行为分档、处罚裁量权的适用、行政处罚裁量权的实施等方面做了明确规定。附件《长沙市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》对《医疗保障基金使用监督管理条例》“法律责任”章节规定的具有裁量幅度的处罚做出了详细分级分类。

(一)裁量基准定义。医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准，是指医疗保障行政部门在实施医疗保障基金使用监督管理行政处罚时，在法律、法规、规章等规定的行政处罚种类和幅度内，控制自由裁量权限的规则。

(二)违法行为分类分档。根据违反医疗保障法律、法规、规章行为的情节和危害结果轻重，按照《湖南省高级人民法院关于贯彻<最高人民法院关于常见犯罪的量刑指导意见>的实施细则的通知》，按照违法违规金额5000元、5万、50万元将违法行为划定为A、B、C、D四档。其中，“社会危害性严重的违法行为”对应A档，“社会危害性较重的违法行为”对应B档，“社会危害性一般的违法行为”对应C档，“社会危害性轻微的违法行为”对应D档。

(三)明确了处罚裁量权的适用条件。文件对于不予处罚、应当减轻处罚、应当从轻处罚、可减轻或从轻处罚、从重处罚条件予以逐一明确，同时对具有两个及两个以上上述情节的处罚裁量进行了明确。

(四)制定了详细的行政处罚裁量基准。对于《条例》第36条至41条规定，存在一定的自由裁量权限的条款，根据违法行为情节分档情况，逐一明确了处罚要求及标准，为贯彻落实《条例》，形成全市范围内统一处罚处理尺度奠定基础。

三、实施期限

本文件自2022年11月1日起施行，行政处罚决定在11月1日(含本日)做出的，应执行本文件的有关规定。