固原市人民政府办公室关于印发《固原市医疗保险按病种分值结算定点医疗机构住院费用管理办法（试行）》的通知

各县（区）人民政府，市政府各部门、派出机构、事业单位:

《固原市医疗保险按病种分值结算定点医疗机构住院费用管理办法（试行）》已经市人民政府同意，现印发给你们，请结合实际，认真遵照执行。

固原市人民政府办公室

2019年12月24日

（此件公开发布）

固原市医疗保险按病种分值结算

定点医疗机构住院费用管理办法（试行）

第一章 总 则

第一条　为深入推进医疗保险制度改革，进一步完善我市医疗保险费用结算制度，科学规范城镇职工和城乡居民基本医疗保险住院费用结算管理，保障参保人员基本医疗需求，提高医疗保险基金使用效率，根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、《自治区人民政府关于进一步完善基本医疗保险制度若干意见的通知》（宁政发〔2014〕77号）、《自治区人民政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》（宁政办发〔2018〕4号）及《自治区医疗保障局关于印发<自治区县域公立医院综合改革试点医保支付方式改革的意见（暂行）>的通知》（宁医保发〔2019〕116号），制定本办法。

第二条　本办法是指通过预算管理实行的在总额控制下的复合付费方式中，除以单病种、按人头、按床日和按服务单元包干等付费后的基本医疗保险付费方式。

第三条　本办法遵循“以收定支，收支平衡，略有节余”原则，适用于全市范围城镇职工及城乡居民基本医疗保险经办机构与定点医疗机构住院医疗费用的结算，并逐步向联网结算的异地定点医疗机构延伸。全市各级医疗保险经办机构分级负责本区域的城镇职工及城乡居民基本医疗保险医疗费用的结算管理。

第四条　参保人员在全市及区内市外联网的各定点医疗机构住院发生的医疗费用应由城镇职工（含大额医疗补助）和城乡居民基本医疗保险基金支付的，适应于按病种分值付费的由医疗保险经办机构按本办法规定与定点医疗机构结算。

第五条　参保人员在定点医疗机构发生的住院医疗费用报销标准，按照区、市医疗保险政策规定执行。参保人员的医疗保险待遇不受各级医疗保险经办机构与定点医疗机构按分值结算管理的影响。

第六条　各病种赋分应充分考虑与全区其他市县的有效衔接，统筹应用相关数据确定病种分值标准和相应的数据库，推进医疗保险的异地费用同步结算和一体化管理。对按要求开展县域公立医院综合改革试点的县（区），在市级医保支付方式的政策框架下推进与之相适应的具体结算方式，并建立相配套的管理办法和具体考核办法。制定具体措施,做好单病种付费与按病种分值付费的有效对接。

第二章　年度预算

第七条　定点医疗机构住院统筹基金实行收支预算与年度决算管理，收支预算与年度决算应向社会公布。

各定点医疗机构按本办法结算的年度住院统筹基金总量，按全市医疗保险预算方案分配下达的专项用于按病种分值结算定点医疗机构住院医疗费用的可支付总额确定。可支付总额再按医疗机构所有制性质、医疗机构类型和级别切块管理，乡镇一级、民营一级、二级及以上医疗机构分别核算结算，相互不挤占调剂。住院统筹基金预算额度按职工医保和城乡居民医保分解到各级医疗保险经办机构，可预留适量的风险调剂金。

住院统筹基金收支分配预算方案由市医疗保险经办机构编制，经市医疗保障行政部门及财政部门审核批复后执行。市医疗保险经办机构每年7月底前和次年1月底前向市医疗保障行政部门、财政部门报告执行情况。

第三章　结算方式

第八条　医疗保险经办机构对参保人员在实施以分值结算的各定点医疗机构住院发生的应由统筹基金支付的医疗费用，遵循“总量控制，预算管理，月预结算，年度决算”的原则，采用按病种分值付费的结算方式。

第九条　病种分值的确定

（一）纳入按病种分值付费病种的分值确定。

1. 基准病种及其分值的确定。在定点医疗机构的住院病例中选择一种临床路径明确、并发症与并发症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的病种为基准病种。

基准病种分值按该病种在全市各定点医疗机构近两年次均统筹费用折算确定。为提高数据准确性，可采集全区其他信息化建设水平较高市的医疗数据进行费用比较折算。为便于核算，基准病种的折算分值可确定为1000分。

2. 各病种标准分值确定。

以全市协议医疗机构各病种次均统筹费用支出标准，分别计算各病种的标准分值。

各病种标准分值﹦（各病种的均次住院统筹费用÷基准病种的均次住院统筹费用）×基准病种分值。

各病种住院病例在治疗过程完整、符合出院指征的情况下，以出院临床第一诊断（主要诊断）对照《病种分值表》，确定病种分值。

《病种分值表》由市医疗保障行政部门确定后公布执行。如因医疗技术发展、新药发明使用等原因，导致部分病种医疗费用明显变化时，由市医疗保险经办机构组织专家论证提出调整方案，经市医疗保障行政部门批准后执行。

（二）费用异常病例的病种分值确定。

按照各协议医疗机构接诊参保人员住院发生的统筹费用计算分值倍数，对分值倍数小于等于0.8或大于1.5的为异常分值。其中分值倍数小于等于0.8的为低异常分值，0.8-1.5（含1.5）为正常分值，大于1.5的为高异常分值。

分值倍数=〔（本次住院统筹费用÷基准病种的次均统筹费用×基准病种分值〕÷（该病种标准分值×该医院等级系数）。

1. 各医疗机构正常病种分值计算。

各医疗机构正常病种分值=各病种标准分值×医院级别等级系数。

2. 各医疗机构低异常病种分值计算。

（1）分值倍数小于等于0.8、大于0.4的低异常病种计算分值，分值=分值倍数×该病种标准分值×医院级别等级系数；

（2）分值倍数小于等于0.4的出院病例按照实际发生统筹费用据实结算。

3. 高异常病种分值计算。

（1）分值倍数大于1.5、小于等于2.5的高异常病种计算分值，分值=〔分值倍数-1.5+1〕×该病种标准分值×医院级别等级系数。

（2）分值倍数大于2.5以上的高异常病种，2.5以内的部分按分值计算，2.5以上的部分统筹费用部分据实结算。2.5以上部分结算金额=该病例的住院统筹费用-〔（2.5×该病种的标准分值×医院级别等级系数÷基准病种分值）〕×基准病种次均统筹费用。

（三）无标准分值的病种分值计算。

未列入《病种分值表》的病种为无标准分值的病种。当定点医疗机构住院病例无病种分值对照时，根据该病例的病历资料核定出合理费用，将核定后的住院费用比照基准病种费用确定该病例的病种分值。

无标准分值的病种分值﹦（该病种合理住院统筹费用÷基准病种的均次统筹费用）×基准病种分值×医院级别等级系数×90%。

第十条　定点医疗机构级别等级系数的确定

定点医疗机构级别等级系数反映定点医疗机构之间治疗同种疾病所需均次住院费用的比例关系。

各定点医疗机构级别等级系数由市医疗保障部门会同相关部门组织相关专家评定，作为定点医疗机构病种分值权重系数。原则上，级别等级系数按三级甲等定点医疗机构、其他三级定点医疗机构、二级定点医疗机构（包括二级综合、二级专科）、民营一级定点医疗机构、乡镇一级定点医疗机构（包括社区卫生服务中心、乡镇卫生院）分别确定。级别等级系数也可与原付费方式结算时已执行的医疗机构级别保持一致。

为推进分级诊疗，完善医保转诊转院，严控医药费用不合理增长，按照县级公立医院实际诊疗能力，将县级医院能够诊治的病种在各级别医疗机构之间实行基本相同的分值和系数。严格执行自治区关于参保患者转诊转院的相关规定，充分发挥县级公立医疗机构在农村卫生服务网中的龙头和城乡卫生服务体系的纽带作用。

第十一条　定点医疗机构考核系数的确定

考核系数反映各定点医疗机构在费用控制、质量监管和保障参保人员权益等方面实际运行数据与控制标准之间的比例关系，在年终决算时使用。各指标及考核系数保留小数点后五位。如果定点医疗机构的上年度数据不完整，可暂不使用考核系数。

（一）考核指标项目。主要包括住院人均费用增长率、医保费用占比、重复住院率增长率、住院人次增长率、编制床位数与医护人员比等指标。其中：

1. 住院人均费用增长率指标。

住院人均费用增长率指一个医疗年度内，定点医疗机构年度内住院人均费用与上年度住院人均费用的差额占上年度住院人均费用的比率。

住院人均费用=年度内定点医疗机构出院患者住院总费用÷年度内定点医疗机构出院患者人头数；

住院人均费用增长率=〔（年度内住院人均费用-上年度住院人均费用）÷上年度住院人均费用〕×100%；

住院人均费用增长率指标=（年度内同级别医疗机构人均费用增长率+2）÷（年度内本医疗机构人均费用增长率+2）。

2. 医保费用占比指标。

医保费用占比指一个医疗年度内，定点医疗机构出院患者医保费用与年度内出院患者医保费用和出院患者全自费费用的比率。

医保费用占比=年度内出院患者医保费用÷（年度内出院患者医保费用+年度内出院患者全自费费用）×100%

医保费用占比指标=年度内本医疗机构医保费用占比÷年度内同级别医疗机构医保费用占比。

出院患者全自费费用不包括患者超标准床位费、超医保限价自费部分费用。

3. 重复住院率增长率指标。

重复住院率指一个医疗年度内，参保人在同一（同等级）定点医疗机构接受两次及两次以上住院治疗的人次占住院总人次的比率。肿瘤放化疗住院治疗不纳入计算重复住院率指标的住院次数统计范围。

重复住院率=〔（年度内出院总人次-年度内出院总人数+1）÷年度内出院总人数〕×100%;

重复住院率增长率=〔（年度内重复住院率-上年度重复住院率）÷上年度重复住院率〕×100%;

重复住院率增长指标=（年度内同级别医疗机构重复住院率增长率+2）÷（年度内本医疗机构重复住院率增长率+2）。

4. 住院人次增长率指标。

住院人次增长率指一个医疗年度内，定点医疗机构住院总人次与上年度住院总人次的差额占上年度住院总人次的比率。

住院人次增长率=〔（年度内出院患者人次-上年度出院患者人次）÷上年度出院患者人次〕×100%;

住院人次增长率指标=（年度内同级别医疗机构住院人次增长率+2）÷（年度内本医疗机构住院人次增长率+2）。

年度内同级别医疗机构住院人次增长率大于10%的，按照10%计算。

5. 编制床位数与医护人员比指标。

编制床位数与医护人员比指在一个医疗年度内，定点医疗机构编制床位数与年度内医生比例达到标准的按1核算，低于标准的，每降低10%，该考核指标在100%的基础上下降10%；定点医疗机构编制床位数与年度内护理人员比例达到标准的按1核算，低于标准的，每降低10%，该考核指标在100%的基础上下降5%。

编制床位数与医护人员比指标逐步向医疗机构年度校验指标过渡。

（二）考核系数权重。考核系数权重由市医疗保障行政部门确定并向社会公布。

分别按住院人均费用增长率指标25%、医保费用占比指标25%、重复住院率增长率指标25%、住院人次增长率指标15%、编制床位数与医护人员比指标10%确定。

定点医疗机构考核系数=（住院人均费用增长率指标×25%）+（医保费用占比指标×25%）+（重复住院率增长率指标×25%）+（住院人次增长率指标×15%）+（编制床位数与医护人员比指标×10%）。

上年度定点医疗机构出院人次为0时，该定点医疗机构本年度考核系数为1；上年度定点医疗机构医保服务未满一年的，住院人次增长率指标为1。

第十二条　定点医疗机构年度所得分值确定

各定点医疗机构年度所得的分值是该定点医疗机构在年度内产生的病种总分值乘以该定点医疗机构年度考核系数。

该定点医疗机构年度所得的分值=该定点医疗机构在年度内产生的病种总分值×该定点医疗机构年度考核系数。

第四章　月预结算

第十三条　依据上年度各定点医疗机构月均住院统筹费用实际发生额和结算年度基金预算，确定本年度月预付额度，次月根据病种分值与等级系数对各定点医疗机构上月发生的住院统筹支付进行月预结算。定点医疗机构分别预留5%左右的月预结算额度作为服务质量保证金。

第十四条　各定点医疗机构月预结算费用按以下公式计算：

各定点医疗机构当月总分值=该定点医疗机构当月病种总分值×该定点医疗机构级别等级系数+无病种分值对照病种病例分值。

各定点医疗机构月预结算费用﹦（全市定点医疗机构月预结算额度÷全市定点医疗机构当月总分值）×该定点医疗机构当月总分值×各定点医疗机构核拨比例95%。

医保费用占比按每例出院病例计算，低于医保费用占比的费用，月预结算时从该定点医疗机构的结算费用中扣除。未达医保费用占比扣款=〔各级别医院最低医保费用占比×（出院患者医保费用+出院患者全自费费用）〕-出院患者的医保费用。以上计算结果正值为扣款额，负值不扣。

第十五条　各定点医疗机构应于每月前7个工作日，将上月出院的参保人员（城镇职工、城乡居民）结算资料报所在地医疗保险经办机构，医疗保险经办机构应在15个工作日内完成审核并支付月预结算费用。

第五章　年度决算

第十六条　年度末，对各定点医疗机构结算费用进行决算。

本年度决算应结算给各定点医疗机构的住院统筹费用按以下公式计算。

年度决策额度为：根据医保基金年度实际收入情况，结合上年度统筹基金支付额度，充分考虑增长因素后，剔除年度内用于单病种、按人头、按床日和按服务单元包干等付费后，剩余的可用于实际分配给按病种分值付费结算的额度为准。遇有定点医疗机构发生的符合规定实际费用与决算额度异常的情况，可用预留的调剂金予以调剂。

定点医疗机构年度总分值=各定点医疗机构月度总分值之和。

本年度决算支付各定点医疗机构基本医疗保险住院统筹费用＝（全市本年度决算额度÷全市本年度总分值）×该定点医疗机构本年度总分值×该定点医疗机构核拨比例-该定点医疗机构本年度按月预结算费用总金额。

年度末，对各定点医疗机构进行年度考核，根据考核结果返还服务质量保证金。

第十七条　实际报销比例标准的控制。

实际报销比例反映城镇职工、城乡居民基本医疗保险去除起付标准和床位费超标自费部分金额后的政策待遇水平。

实际报销比例=实际报销总金额÷住院费用总金额（剔除起付标准和床位费超标自费费用）×100%。参保患者因病需体内置放材料的，其材料不受实际报销比例标准的控制。

实际报销比例按照测算结果确定，由市医疗保障行政部门公布，各参保患者出院结算时，其住院实际报销比例应达到公布的标准。实际报销比例未达标准的，差额部分在该定点医疗机构本年度决算总额中扣除。

原则上，报销比例按城镇职工和城乡居民医保三级甲等定点医疗机构、其他三级定点医疗机构、二级定点医疗机构（二级综合、二级专科）、一级定点医疗机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院）分别确定。

第十八条　医疗机构等级系数和考核系数的动态调整。当定点医疗机构医疗资源发生重大结构性调整或本办法在执行中偏差过大时，可根据当年与前两年运行数据按照等级系数与考核系数计算方法对下年度各定点医疗机构的等级系数与考核系数进行调整。

参保人员住院人均住院费用增长率超出全市同等级定点医疗机构平均水平的，或者参保人员住院个人实际报销比例低于全市同等级定点医疗机构平均水平的，该定点医疗机构下一年度的等级系数与考核系数不予调高。

第六章　监督与管理

第十九条　建立病种分值对照诚信机制。

定点医疗机构应规范、准确地向医疗保险信息网络系统上传出院临床第一诊断（主要诊断）。

发现“诊断升级”和“高套分值”的，按实际核定的病种确定其实际分值，并从中再扣除其“诊断升级”和“高套分值”高出实际分值部分的50％；当年度病种分值高套率超过10％以上的，除按上述计算方法扣除相应病种分值外，年终全额扣除其年度服务质量保证金。

第二十条　定点医疗机构不得分解、转嫁参保人员住院期间的医疗费用。参保人员在同一医疗机构办理入院前48小时内因急诊急救发生的费用及该入院病种发生的门诊医疗费用应转入住院费用，纳入住院费用一并计算，定点医疗机构未将其纳入住院费用的，参保人员可凭缴费发票和相关证明材料到医疗保险经办机构按住院政策规定报销，报销金额在该定点医疗机构年度决算总额中扣除。

第二十一条　各定点医疗机构应当按照医疗保险经办机构要求做好本院信息系统与医疗保险信息系统对接工作，及时、规范、完整、准确向医疗保险信息网络系统上传参保患者的就医信息。医疗保险信息系统信息作为费用审核、月预结算、年度决算、考核及调整分值、系数的依据。

第二十二条　定点医疗机构应当遵循合理检查、合理用药、合理治疗、按规定收费和公开透明的基本医疗服务原则，严格执行现行的出入院指征，不得分解住院、挂床住院或让不符合出院条件的参保患者提前出院。定点医疗机构要严格执行首诊负责制等有关规定，严格掌握转院指征，落实好自治区转诊转院相关规定。结合按病种分值付费工作支持医疗机构开展新技术、新业务。

对不符合入院指征住院、分解住院、挂床住院、因医疗机构违反医疗规程提前出院，经查实后，产生的费用统筹基金不予支付，并按基本医疗保险有关规定进行处理。对以欺诈、伪造材料或者其他手段套取、骗取医保基金支出的，按《中华人民共和国社会保险法》《宁夏回族自治区基本医疗保险服务监督办法》及定点医疗机构服务协议等有关规定处理。

第二十三条　各级医疗保障行政部门、医疗保险经办机构应当组织专门力量，建立事前检查发现、事中查实纠正、事后妥善处理的监督机制，采取日常审核巡查、专项检查、年度考核等方法，加强按病种分值结算医疗费用管理工作，保证新制度顺利实施。

第七章　附　则

第二十四条　论证确定病种分值及按病种分值结算时，所产生的分值应保留整数，有小数点的四舍五入。

第二十五条　因物价政策调整、医疗保险政策调整、定点医疗机构医疗资源发生重大结构性调整及出现重大灾难和疫情等原因，致使医疗费用大幅度增加，医疗费用结算失衡或需要动用历年结余和风险储备金时，由市医疗保险经办机构提出具体补偿和调整方案，报市医疗保障行政部门、财政部门批准后，追加年度决算总额。

第二十六条　基准病种、各病种分值及年度全市各定点医疗机构等级系数、考核系数等的确定及调整，由市医疗保障行政部门组织测算，经相关专家评定后公布执行。市医疗保障行政部门会同卫健、财政部门出台配套考核办法。

第二十七条　住院统筹费用结算时间以出院结算时间为准。每年1月1日零时至当年12月31日24时为一个年度周期，当月1日零时至当月最后一日24时为一个月度周期。次年3月底前完成上年度的决算。

第二十八条　市医疗保障部门会同卫健、财政部门出台管理办法，确保《固原市医疗保险按病种分值结算定点医疗机构住院费用管理办法（试行）》按规定有效执行。

第二十九条　本办法自2020年1月1日起施行，至2021年12月31日失效。已出台的医疗保险住院医疗费用结算政策与本办法规定不一致的，按本办法规定执行。