关于推进青岛市门诊费用跨省直接结算试点工作的通知

各区、市医疗保障局：

按照《国家医保局 财政部关于推进门诊费用跨省直接结算试点工作的通知》（医保发﹝2020﹞40号）、《山东省医疗保障局关于印发<山东省推进门诊费用跨省直接结算试点工作实施方案>的通知》要求，现将有关工作通知如下：

一、总体目标

按照国家、省试点任务，青岛市作为首批纳入门诊费用跨省联网直接结算试点地区，选择市立医院、第八人民医院、青岛大学医学院松山医院、黄岛区中心医院4家医院作为门诊费用跨省直接结算试点医院。2021年继续扩大试点范围,各区市选择1至2家异地就医人员需求大、信息化基础好的医院，年底前全市不少于10家定点医院开通门诊跨省联网直接结算。

二、 政策措施

按照全国统一的《门诊费用跨省直接结算经办规程》（试行）开展门诊费用跨省直接结算试点工作。

（一）异地就医门诊待遇政策。我市参保人员门诊费用跨省直接结算时，执行就医地医保目录。异地参保人在我市各级医疗机构门诊就医,均使用住院定点医疗机构目录，不受门诊统筹专用目录限制。我市参保人在异地定点医疗机构发生的符合医保支付范围的普通门诊医疗费用，由基本医疗保险统筹基金按照以下标准支付：参保职工支付比例为60%，一个年度内最高支付限额1120元；参保居民支付比例为50%，一个年度内一档缴费的成年居民最高支付800元、二档缴费的成年居民及少年儿童最高支付600元;在校大学生支付比例为80%，按照一档成年居民最高支付限额标准执行,回本市后按原规定执行。特困、低保等困难人员，按规定给予保障。一个年度内，参保人发生的符合医保支付范围的异地普通门诊医疗费用，与本市普通门诊医疗费用累加计算，达到最高支付限额的不再纳入报销。

（二）门诊异地就医结算人员范围及备案管理。按规定参

加基本医疗保险的异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、转诊转院人员，已办理跨省异地就医住院医疗费用直接结算备案的，同步开通门诊费用直接结算服务，无需另外备案。青岛市本地备案政策中回户籍地治疗、未转诊住院治疗人员，事先办理异地就医备案后，可参照上述四类人员,备案有效期内,在备案的就医地选择开通跨省异地就医直接结算服务的定点医疗机构就诊结算。

（三）门诊跨省异地就医的联网结算范围。职工及居民普通门诊统筹费用联网结算，职工个人账户刷卡结算纳入首批联网结算试点范围

（四）异地就医备案渠道。参保人员可通过服务大厅经办窗口、官网服务、国家异地就医备案微信小程序、国家医保服务平台APP、青岛医保微信公众号等多种备案渠道备案。

三、组织保障

（一）加强组织领导。各区（市）要充分认识推进门诊费用跨省直接结算试点工作的重要意义，及时成立推进门诊费用跨省直接结算试点工作领导小组，统一领导、组织协调，确保人员、责任、保障、措施落实到位，积极稳妥，有序推进。

（二）明确职责分工。分解工作任务，压实工作责任，全力按照方案规定的时间节点做好门诊费用跨省直接结算试点工作。

（三）加大宣传引导。充分利用报刊、电视、广播等传统媒体和网络新媒体的宣传优势，加强相关政策解读，广泛宣传

门诊费用跨省直接结算政策、办事程序，及时公示开展门诊费用跨省直接结算试点医院名单，让广大群众知晓政策。同时采取群众容易接受的宣传方式，重点宣传分级诊疗、有序就医政策，引导群众合理有序就医，合法合规使用医保基金和社保卡，为顺利推进试点工作营造良好的舆论氛围。

（四）加强监督管理。将开通跨省直接结算的定点医疗机构对异地就医人员服务情况纳入年度协议考核内容，要加强对医疗机构窗口经办服务人员异地就医政策、办理程序等知识培训，各联网医疗机构要专设跨省异地就医服务窗口，全部张贴或摆放省外人员异地就医指南，对不配合联网工作、态度不积极、工作不到位、服务达不到要求的医疗机构，按协议规定给予扣减医保定额、取消医保协议等处理并给予通报。加大对相关定点医疗机构日常监管力度，重点查处虚假就医、串换药品（项目）、虚增费用等违法违规行为，确保基金安全有效运行。

本通知自2021年2月1日执行。

青岛市医疗保障局

2021年2月1日