《茂名市医疗保障事业发展“十四五”规划》部门解读

“十四五”时期是开启全面建设社会主义现代化国家新征程、向第二个百年奋斗目标进军的第一个五年。为科学编制实施“十四五”时期医疗保障事业发展规划，推进我市新时代医疗保障事业高质量发展，推进健康茂名建设。市医疗保障局根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《“十四五”全民医疗保障规划》《广东省人力资源和社会保障事业发展“十四五”规划》《广东省“十四五”时期医疗保障事业高质量发展实施方案》和《茂名市国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》编制了《茂名市医疗保障事业发展“十四五”规划》，这是“十四五”期间我市医疗保障事业发展的指引性文件。

一、发展基础

“十三五”期间，我市医疗保障事业迈出重要步伐、取得新的重大成绩、发展质量大幅提升。

（一）医疗保障管理体制逐步完善。2019年1月24日，茂名市医疗保障局正式挂牌，医疗保障相关管理职能进一步，实现了管理体制的优化，为深化医疗保障制度改革、提高医保管理服务效率、推动“三医”联动改革提供了有力的组织保障。

（二）多层次医疗保障制度趋于健全。茂名市建立了以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，大病保险、补充医疗保险、商业健康保险、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系，为满足群众多元化的医疗保障需求提供了制度框架。“十三五”期间，茂名市巩固深化了全民参保计划成果，截至2020年12月底，全市基本医疗保险参保人数666.62万人，其中城乡居民参保人数611.56万人，城镇职工医保参保人数55.07万人，另有生育保险参保人数38.28万人，参保率稳定在98%以上，基本实现了“人人享有基本医疗保障”的目标。

（三）医疗保障待遇水平持续提升。一是全面实施城镇职工补充医疗保险，年度累计个人负担超过1万元以上进入职工二次报销。二是全面实施医疗救助兜底保障制度，符合条件的医疗救助对象可享受门诊医疗救助、住院医疗救助和二次救助。2019年7月1日起实现了“一站式”结算服务，困难人群的医疗救助待遇全面落实。三是职工和居民普通门诊、门诊特定病种已纳入医保报销范围，且门诊特定病种范围不断扩大。

（四）医保基金运行平稳。“十三五”期间，医疗保障范围不断扩大，参保人员结构更加合理，基金结余涨幅下降、但仍然较为充足，为政策调整提供了空间。截至2020年12月，累计基金结余达65.48亿元，2016-2020年，基金结余平均增长率为5.23%，年度基金结余符合收支平衡、略有结余的基金管理原则。2016-2020年，城镇职工医保基金年平均使用率达98.6%，城乡居民医保基金年平均使用率为90.1%，利用率较高。

（五）多元复合式医保支付体系基本建立。茂名市紧跟国家和广东省的改革部署，积极推进医保支付方式改革，建立起多元复合式医保支付制度体系，并大力推行按病种分值付费方式，探索实施适合医联体发展的支付方式。自2018年全面开展按病种分值付费方式改革以来，基本医疗保险基金使用效率得到了较为明显的提高。截至2020年，按病种分值付费的病种数已达5014个。

（六）基金监管工作取得显著成效。一是加强定点医药机构管理。通过严格履行服务协议、加强行政监督等方面对定点医药机构的行为进行规范管理。二是严格执行公立医疗机构基本医疗服务价格政策规定，加强医疗服务价格行为监管。三是开展专项治理，大力打击欺诈骗取医保基金行为，通过强化协议管理和日常巡查，强化对医疗机构的监督检查，医疗费用不合理增长得到有效控制。

（七）标准化信息化建设稳步推进。建立全市统一的15项医疗保障编码标准化体系。积极组织部署上线国家和省医疗保障信息平台准备工作。全力推进医保电子凭证和移动支付建设和应用。率先打通医保就医线上支付渠道。我市为全省开展医保电子凭证和移动支付首批8个试点地市之一，在“粤省事”率先打通了医保就医线上支付渠道，实现了线上线下医保移动支付，医保服务进入“码时代”。

二、“十四五”时期医保发展基本要求

《规划》贯彻落实中央、省、市精神、紧密结合工作实际，提出了“十四五”时期医保发展的指导思想，提出高举中国特色社会主义伟大旗帜，坚持以马克思列宁主义、毛泽东思想、邓小平理论、“三个代表”重要思想、科学发展观、习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面深入贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神，深入贯彻习近平总书记对广东重要讲话和重要指示精神，统筹推进“五位一体”总体布局，协调推进“四个全面”战略布局，贯彻省委省政府“1+1+9”工作部署和市委“1+4+6”工作布局，坚持以人民为中心的发展思想，以切实保障人民群众看病就医需求、提升人民群众医疗保障获得感为出发点，以体制机制改革和创新为动力，深化医疗保障制度改革，加快推进医疗保障治理体系和治理能力现代化建设，建成制度合理、结构优化、治理高效的医疗保障制度体系，助力医药卫生体制改革深化，为建设健康茂名、提升人民群众健康水平作出新贡献。

为更好地体现指导思想，《规划》提出坚持普惠公平、坚持稳健持续、坚持协同高效、坚持改革创新等四项基本原则。这四项基本原则是贯彻落实中央、省、市精神和新发展理念的具体体现，是这五年统筹推进医保各项工作的基本遵循。

三、主要章节

《规划》共有九章31节，对“十四五”时期我市医保发展作出系统谋划和全面部署。

主要包括发展基础和机遇挑战、总体要求、完善医疗保障待遇机制、健全稳健可持续的筹资运行机制、建立管用高效的医保支付机制、健全严密有力的基金监管机制、协同推进医药服务供给侧结构性改革、优化医疗保障公共管理服务推进医疗保障服务规范化、强化保障措施推动组织落实等共九章。

四、主要目标

六大目标主要包括医保制度体系成熟定型、筹资机制稳健可持续、待遇保障公平适度、药品招采和医药服务管理高效、治理机制创新优化、法治化水平稳步提升。通过体制改革与机制创新，增强医保决策的科学化，实现管理的精细化和治理的现代化，建成覆盖全民、制度优化、权责关系清晰、体系结构合理、运行机制高效的多层次医疗保障体系。在全面实现“病有所医”的基础上，实现医保的高质量发展，建设公平、法治、安全、智慧、协同医保。

十五项指标主要涉及了参保覆盖、基金安全、保障程度、精细管理和优质服务五类指标。第一类参保覆盖指标为2025年基本医疗保险参保率为95%；第二类基金安全控制指标两个，包括基本医疗保险基金收入和支出指标；第三类保障程度指标三个，包括职工基本医疗保险政策范围内住院费用基金支付比例、城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用基金支付比例、重点救助对象符合规定的住院医疗费用救助比例目标；第四类精细管理指标五个，包括实行按疾病诊断相关分组付费和按病种付费的住院费用占全部住院费用的比例、公立医疗机构通过集中采购平台采购药品金额占全部采购药品（不含中药饮片）金额的比例、公立医疗机构通过集中采购平台采购高值医用耗材金额占全部采购高值医用耗材金额的比例、药品集中带量采购品种、高值医用耗材集中带量采购品种的目标预期值，第五类优质服务指标四个，包括住院费用跨省直接结算率、住院费用省内直接结算率、医疗保障政务服务事项线上可办率、医疗保障政务服务事项窗口可办率等提升服务质量指标值。

五、专栏设置

专栏是重要指标、重大政策、重大行动计划、重大项目的集中体现，是《规划》的重要组成部分。《规划》设置了7个专栏。具体包括：

一是1个指标专栏。分别是“十三五”时期主要指标完成情况、“十四五”时期主要目标。

二是6个重点项目计划专栏。分别是完善待遇保障机制、筹资运行机制、医保支付机制、医保基金监管、医药服务、医保公共服务重点项目专栏。

六、出台意义

（一）深化医疗保障制度改革，构建更加成熟多层次的医保制度体系。一是实现基本医疗保险覆盖全民、依法参加，参保率稳定在95%以上。深化医疗保障制度改革，构建符合茂名市实际的医疗保障制度体系。二是筹资机制稳健可持续。完善筹资分担和调整机制，探索建立与经济社会发展水平和居民人均可支配收入相挂钩的居民医保缴费政策。推动各类新业态从业人员和灵活就业人员参加职工医保。三是待遇保障公平适度。落实医疗保障待遇清单制度，不断完善门诊、个账、门诊慢特病等政策，适当提高住院待遇水平。

（二）推动医疗保障协同高效，实现“三医联动”发展。坚持系统集成、协同高效，增强医保、医疗、医药、公共卫生联动改革的整体性、系统性、协同性。一是落实药品耗材集中采购政策。推动药品和耗材集中带量采购，实行招采购合一。落实集采药品和耗材政策以超级团购的巨大优势，使天价耗材实现悬崖性下降，群众不必再为高昂的耗材价格发愁。药品和耗材集中带量采购换来的优质低价，既节省医保基金支出，又大大减轻群众的用药经济负担。二是推动医药价格形成机制改革。实施新增和修订项目定价工作，能满足群众对新医疗服务技术项目的需求；加强医疗服务价格的监测，有助于医疗服务项目价格动态调整机制的政策实施，更有效地持续优化医疗服务价格结构，规范价格项目管理，理顺价格比关系，按照调价权限和程序，在省规定的政府指导价范围内合理确定我市公立医疗机构医疗服务价格的具体标准，有利于保障医疗机构的正常运转和提升公立医疗机构管理服务水平，有利于保障群众合法价格权益，平衡医保基金的承受能力和群众的就医需求。三是持续深化医疗保障支付方式改革。全面推行总额预算管理下的复合式付费方式，优化按病种分值付费方式，实现基金支出稳定可控。四是强化协同共治机制。健全医疗保障部门、定点医药机构、协商机制、部门联动监管机制和社会监督制度。实现政府监管、社会监督、舆论监督和行业自律的良性互动，构建多方利益协调发展的新格局。

（三）优化医保管理服务，提升医疗保障治理效能。

一是加快医疗保障的法治建设步伐，提升医疗保障的法治化水平。建立健全茂名市医疗保障基金监督管理法治体系，规范医疗保障基金监督管理，确保医疗保障基金安全。加强医保执法，努力建立专业、成熟的医疗保障执法队伍和管理规范，持续打击欺诈骗保行为。二是突出建设统一规范的医疗保障经办服务体系。规范经办规程，统一服务标准，推进标准化窗口建设及医疗保障服务示范工程。坚持传统服务方式与新型服务方式并行，完善适老化政策，扩宽医保政务服务渠道，推动更多医保经办服务事项实现“市内通办”、“省内通办”、“跨省通办”。健全政务服务“好差评”制度，通过推动“线下+线上”相结合的评价方式，确保服务事项评价全覆盖，评价对象全覆盖，服务渠道全覆盖。三是优化推进“互联网+医保服务”。加强医保电子凭证推广及相关应用场景搭建，依托全国一体化政务服务平台，通过“粤医保”“粤省事”等线上APP实现“掌上办”、“网上办”。积极推进“互联网+医疗服务”，做好基本医疗保障全国联网和异地就医直接结算，加强参保地与就医地协作，线上线下都可以实现医保支付医疗费用，方便群众结算，减少群众“跑腿”、“垫资”。今后根据服务特点进一步完善协议管理、结算流程、信息共享、处方流转、在线支付结算、送药上门一体化等服务，为参保人提供更加优化的医保经办服务。

《规划》的印发实施，是深入学习贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会和习近平总书记重要指示批示精神，全面贯彻中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的现实需要，对深化我市“三医联动”改革，维护医保基金安全，推动医疗保障协同发展，提高基本公共服务能力水平，提升医疗保障治理效能，加快建成覆盖全民、城乡统筹、公平统一、可持续的多层次医疗保障体系，加快实现“病有良医”具有重要意义，将为我市推动医疗保障事业高质量发展，增强人民群众获得感、幸福感、安全感提供强有力的保障。