解读《内蒙古自治区医疗保障基金监管社会义务监督员管理办法》

一、制定《医疗保障基金社会义务监督员》背景和必要性

医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，提升医保治理能力，严守基金安全红线，确保医保基金安全是医保部门的首要职责。鼓励和支持社会各界参与对定点医疗机构、定点零售药店、医保经办机构及商业保险公司、参保个人、投标医药企业等的社会监督。实现政府监管和社会监管、舆论监督良性互动，完善社会监督制度，进一步提高医疗保障管理服务水平。

二、《医疗保障基金社会义务监督员》起草依据

依据《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》[国办发〔2020〕20号]，自治区医疗保障局出台了《内蒙古自治区医疗保障基金监管社会义务监督员管理办法》（内医保办发〔2020〕20号）。

三、《医疗保障基金社会义务监督员》主要内容

（一）职责范围

社会义务监督员对定点医疗机构、定点零售药店、医保经办机构及商业保险公司、参保人员、医药企业等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行监督，提供相关线索。

（二）欺诈骗取医疗保障基金行为

《医疗保障基金社会义务监督员》中欺诈骗取医疗保障基金行为主要包括：

定点医疗机构虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金；为参保人员提供虚假发票；将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围；为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇；为非定点医药机构提供刷卡记账服务；挂名住院、降低入院指征、无指征治疗、分解住院；串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出；定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

定点零售药店及其工作人员盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品；为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出；为非定点医药机构提供刷卡记账服务；为参保人员虚开发票、提供虚假发票；定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

医保经办机构及商业保险公司未开展对定点医疗机构履约的监督检查；待遇审核、复核的手续不完备、资料不齐全的；内部人员存在“监守自盗”、“内外勾结”等行为的；为不属于医疗保障范围的人员办理医保待遇手续；违反规定支付医疗保障费用；涉及医保经办机构及商业保险公司的其他欺诈骗保行为。

参保人员伪造医疗服务票据，骗取医疗保障基金；将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医；非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利；涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

医药企业参加药品、耗材采购投标的投标人以低于成本的报价竞标；以欺诈、串通投标、滥用市场支配地位等方式竞标；药品耗材上市许可持有人、药品耗材生产企业、药品耗材经营企业或者代理人、药品耗材采购人员、医疗机构负责人、医师、药师等有关人员，在药品耗材购销中给予、收受回扣或者其他不正当利益。

其他欺诈骗取医疗保障基金的行为。

四、《社会义务监督员》工作纪律

社会义务监督活动应当在国家法律法规规定的范围内进行，不得以社会义务监督员身份从事与义务监督无关的活动；不得利用社会义务监督员的身份和社会义务监督活动谋取私利；不得泄露社会义务监督活动中涉及的国家秘密、商业秘密及个人隐私；不得泄露参与监督活动所获知的过程性信息和未经确定的政策、案件信息。