枣庄市人民政府办公室 关于印发枣庄市全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案的通知

各区（市）人民政府，枣庄高新区管委会，市政府各部门单位，各大企业：

《枣庄市全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案》已经市政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。

枣庄市人民政府办公室
2019年12月30日

（此件公开发布）

枣庄市全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案

根据《山东省全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案》（鲁政办发〔2019〕27号）要求，为做好我市生育保险和职工基本医疗保险（以下统称两项保险）合并实施工作，结合我市实际，制定本实施方案。

一、指导思想和基本原则

（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真落实党中央、国务院决策部署，遵循保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本的总体思路，于2019年12月底前实现两项保险参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化，强化基金共济能力，提升管理综合效能，降低管理运行成本。

（二）基本原则。坚持协同推进，市、区（市）各有关部门要按照职责相互配合、密切协作，确保在规定时间内全面完成合并实施工作。注重衔接配合，妥善处理好两项保险合并期间的有关问题，确保职工参保缴费和待遇享受不受影响。确保规范运行，严格基金管理，落实工作责任，严肃工作纪律，确保基金安全完整。

二、主要内容

全面推进两项保险合并实施，统一参保登记、统一缴费基数和比例、统一基金征缴和管理、统一医疗服务管理、统一经办和信息服务，确保职工生育期间的生育保险待遇，确保制度可持续。

（一）统一参保登记。参加我市职工基本医疗保险的在职职工，同步参加生育保险，统一进行参保登记。医疗保险关系、生育保险关系不在同一经办机构的，合并实施时，原则上生育保险随基本医疗保险参保缴费。

（二）统一缴费基数和比例。生育保险基金并入职工基本医疗保险基金，统一征缴。用人单位（不含机关事业单位）以上年度本单位职工工资总额为基数，按8%的比例缴纳，个人按本人上年度月平均工资的2%缴纳；机关事业单位以上年度本单位职工工资总额为基数，按7.3%的比例缴纳，个人按本人上年度月平均工资的2%缴纳；经认定为困难企业的，单位以上年度省全口径平均工资的60%为基数，按5%的比例缴纳。最低缴费基数不低于上年度全省全口径城镇单位就业人员平均工资的60%，低于60%的按60%缴纳。最高缴费基数不高于上年度全省全口径城镇单位就业人员平均工资的300%，高于300%的按300%缴纳。

根据职工基本医疗保险基金支出情况和生育待遇的需求等，按照收支平衡原则，适时调整职工基本医疗保险缴费费率。

（三）统一基金征缴和管理。基金合并运行，实行市级统筹。两项保险合并实施后，不再单列生育保险基金收入，在职工基本医疗保险基金待遇支出中设置生育待遇支出项目。市、各区（市）合并实施前的生育保险基金结余并入职工基本医疗保险基金。职工基本医疗保险基金严格执行社保基金财务制度和会计制度，加强基金预算管理，预算编制应综合考虑当年基金收支执行情况和下年度基金收支新增减因素，合理预测基金收支规模，确保基本医疗保险制度和基金可持续运行。

（四）统一医疗服务管理。两项保险合并实施后，统一定点医疗服务管理。医疗保险经办机构与定点医疗机构签订相关医保服务协议时，要将生育医疗服务有关要求和指标增加到协议内容中，并充分利用协议管理，强化对生育医疗服务的监控和审核，控制生育医疗费用不合理增长。

促进生育医疗服务行为规范。生育医疗费用统一执行山东省基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录及基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围，原则上实行医疗保险经办机构与定点医疗机构直接结算。将生育医疗费用纳入医保支付方式改革范围，推动住院分娩、计划生育手术等医疗费用按病种、产前检查按人头等方式付费。

（五）统一经办和信息服务。两项保险经办管理统一由基本医疗保险经办机构负责，经费列入同级财政预算。各级经办机构要按照“放管服”改革要求，简化办理流程，缩短办理时限，推动经办服务水平提质增效。充分利用医疗保险信息系统平台，实行信息系统一体化运行。原有生育保险医疗费用结算平台逐步过渡，并入医疗保险结算平台。

（六）确保职工生育期间的生育保险待遇。用人单位参加职工基本医疗保险并按时足额缴纳医保费的，其职工享受生育医疗费用待遇。连续足额缴费不满1年的，待用人单位连续为职工足额缴纳医疗保险费用满1年后，由医疗保险基金补支职工生育津贴。

职工享受生育保险待遇应符合计划生育政策要求，按照《中华人民共和国社会保险法》规定的生育医疗费用和生育津贴支付，所需资金从职工基本医疗保险统筹基金中支付。职工生育津贴按照《女职工劳动保护特别规定》《山东省女职工劳动保护办法》《山东省人口与计划生育条例》有关规定执行。正常生育的产假为98天；难产的，增加产假15天；生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加产假15天。女职工怀孕未满4个月流产的，享受15天产假；怀孕满4个月流产的，享受42天产假。符合法律、法规规定生育子女的夫妻，依法增加的女职工产假60天，视为出勤，工资照发，福利待遇不变。

生育津贴按照职工生育时所在用人单位上年度职工月平均工资计发。生育津贴和工资不重复享受。机关事业单位参保女职工不享受生育津贴，产假期间工资由原渠道解决。参加生育保险男职工的未就业配偶，符合计划生育政策规定生育，未享受生育医疗费待遇的，按照职工生育医疗费标准的50%享受生育补助金。

（七）确保制度可持续。按照“尽力而为、量力而行”的原则，从各地人口形势和基金实际出发，从保障基本权益做起，合理引导预期。通过整合两项保险基金增强基金统筹共济能力，建立健全基金风险预警机制，将人口生育政策调整、医药价格综合改革等对生育保险待遇未来支出的影响，纳入基金运行分析，加强形势研判，增强风险防范意识和制度保障能力。加强内部控制，强化基金行政监督和社会监督，确保基金安全稳健运行。

三、保障措施

（一）加强组织领导。两项保险合并实施是推动建立更加公平更可持续社会保障制度的重要内容，各级各有关部门要提高政治站位，强化责任意识和大局意识，建立工作协调机制，根据生育保险和职工基本医疗保险参保人群差异、基金支付能力、待遇保障水平等因素进行综合分析和研究，制定经办操作规程，精心组织实施，确保新旧制度顺畅衔接，确保参保人员相关待遇不降低、基金收支平衡，实现平稳过渡。

（二）加强协同配合。各级各部门要建立工作协调机制，加强沟通配合，合力推进两项保险合并实施。医疗保障部门要牵头做好两项保险合并实施的组织工作，加强业务指导，确保合并实施平稳有序；财政部门要做好两项保险合并实施后的基金管理工作，并牵头做好基金预决算等工作；人力资源社会保障部门配合医保部门做好信息系统升级工作；卫生健康部门要协调各有关医疗机构，做好医疗卫生服务工作；税务部门要按照统一部署，做好两项保险合并实施后的基金征缴工作；其他相关部门配合做好工作指导和督促检查，共同研究解决工作中遇到的困难和问题。

（三）加强宣传引导。坚持正确的舆论导向，大力宣传两项保险合并实施的重要意义，准确解读相关政策，让社会公众充分了解两项保险合并实施既不影响参保人员享受相关待遇，又有利于提高基金共济能力、减轻用人单位事务性负担、提高管理效率，为工作开展创造良好的社会氛围。