《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施方案》政策解读

一、出台背景

2021年10月28日，国务院办公厅印发《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号），2021年12月20日河北省人民政府办公厅印发《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（冀政办字〔2021〕157号），要求聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，健全统一规范的医疗救助制度，实事求是确定困难群众医疗保障待遇标准，确保困难群众基本医疗有保障，不因罹患重特大疾病影响基本生活。根据国家和省的决策部署，按照市政府安排，市医保局结合我市实际，会同市财政局、市乡村振兴局、市民政局、市卫健委、市银保监分局、市总工会、国家税务总局保定市税务局联合起草了《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施方案》，并以保定市人民政府办公室名义印发。

二、主要内容

《实施方案》由七个部分组成，第一部分为主要目标，第二部分至第六部分为主要工作任务，第七部分为组织保障。

第一部分主要目标。2022年实现医疗救助政策市级统一规范，2023年按照省安排实现医疗救助市级统筹。

第二部分强化医疗救助托底保障功能。主要包括四个方面内容。一是明确医疗救助对象范围。医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，主要是低保对象、特困人员、低保边缘家庭成员、边缘易致贫人口、突发严重困难人口、因病致贫重病患者，县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员，按照相应救助对象类别给予相应救助。脱贫人口、返贫致贫人口和未纳入监测范围的农村易返贫致贫人口按照我市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略有关政策规定给予救助。二是规范分类参保资助政策。按省定政策，特困人员给予全额资助，低保对象给予90%定额资助，国家规定的5年过渡期内，乡村振兴部门认定的边缘易致贫人口和突发严重困难人口资助标准逐年递减，2022年为90%，2023年为80%，2024年为70%，2025年为60%，2026年以后不再进行资助。困难群众具有多重特殊身份属性的按就高不就低的原则享受救助，不得重复资助。三是合理确定基本救助标准。区分普通救助和重特大疾病救助。普通救助，特困人员和低保对象不设起付标准，低保边缘家庭成员、边缘易致贫人口和突发严重困难人口起付标准按我市上年居民人均可支配收入的10%左右确定，2022年暂定为2500元，因病致贫重病患者起付标准按我市上年居民人均可支配收入的25%左右确定，2022年暂定为6500元，对特困人员、低保对象符合规定的门诊和住院医疗费用救助比例均为70%，其他救助对象救助比例为67%。门诊救助和住院救助共用年度救助限额，为10000元。重特大疾病救助，医疗救助对象规范转诊的且在省域内定点医疗机构发生的医疗费用，经三重制度综合保障后，政策范围内个人负担仍然较重的实施重特大疾病救助（不区分病种），起付标准参照全省上年农村常住居民人均可支配收入确定，2022年暂定为18000元，救助比例70%，年度最高救助限额20000元。对特别困难的重特大疾病患者，县（市、区）医疗保障部门可采取一事一议方式，通过集体研究确定。四是规范救助费用保障范围。医疗救助用于保障困难群众政策范围内基本医疗需求。医疗救助基金原则上按照国家规定的基本医保支付范围支付药品、医用耗材、诊疗项目，除国家另有明确规定外，各地不得自行制定或用变更的方式擅自扩大医疗救助费用保障范围。救助费用主要覆盖救助对象在定点医药机构发生的门诊费用、住院费用、因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的费用。

第三部分提升三重制度综合保障能力。主要包括三个方面。一是确保困难群众应保尽保。压实县乡党委、政府主体责任和行业主管部门工作责任，健全跨部门、多层次、信息共享和交换机制，灵活救助对象参保缴费方式，确保其及时参保、应保尽保。二是强化基本医疗保险保障功能。巩固居民医保住院待遇保障水平，规范门诊慢性病、特殊病保障范围，进一步优化高血压、糖尿病门诊用药保障机制。三是完善大病保险保障政策。在全面落实大病保险普惠待遇政策基础上，对特困人员、低保对象、返贫致贫人口实施起付线降低50%、报销比例提高5个百分点、取消封顶线的倾斜保障政策。

第四部分建立健全防范和化解因病致贫返贫监测帮扶机制。主要包括两个方面内容。一是加强医疗费用支出预警监测。依托省级防范化解因病返贫致贫预警监测平台，建立因病致贫和因病返贫双预警机制。二是建立依申请救助帮扶机制。按照“先保险后救助”的原则，对基本医保、大病保险等支付后个人医疗费用负担仍然较重的救助对象按规定实施救助。

第五部分充分发挥慈善等社会力量救助保障功能。引导慈善救助积极参与，探索建立罕见病用药保障机制。鼓励医疗互助和商业健康保险发展，鼓励商业保险机构发展针对困难群众的保险业务。

第六部分提高经办管理规范化服务水平。主要包括三个方面内容。一是全面推进一体化经办，二是优化救助申请审核程序，三是提高综合服务管理水平。

第七部分强化组织保障，形成推进制度发展合力。主要包括四个方面内容。一是加强组织领导，二是凝聚工作合力，三是强化基金预算管理，四是加强基层能力建设。