《荆州市职工基本医疗保险实施办法》（荆政规〔2017〕4号）解读

《荆州市职工基本医疗保险实施办法》

（荆政规〔2017〕4号）解读

《荆州市职工基本医疗保险实施办法》（以下简称《实施办法》）已经2017年7月10日市政府常务会审议通过。2017年7月18日，《荆州市人民政府关于印发〈荆州市职工基本医疗保险实施办法〉的通知》（荆政规〔2017〕4号）正式公布施行。《实施办法》的出台是进一步规范医疗保险管理、提升医疗保险服务水平和提升人民群众满意度的重大举措。近日，市政府法制办联合市人社局对《实施办法》作如下解读。

一、《实施办法》出台的背景

2014年7月，市政府出台《荆州市职工基本医疗保险暂行办法》（以下简称《暂行办法》），对我市职工基本医疗保险的参保范围、缴费标准、报销比例等内容进行了规范。因《暂行办法》有效期为3年，到2017年7月有效期即满。为做好政策衔接工作，并统筹实施大病保险等制度，市政府于今年1月组织市人社局等部门对《暂行办法》进行了实施情况后评估，并及时启动修订起草工作。《实施办法》起草过程中，经过多次征求社会各界意见、合法性审查、专家论证、风险评估等程序，市政府法制办会同市人社局对社会各界的反馈意见予以合理采纳，反复修改相关条款，并提交市政府常务会议审议通过。

二、制定《实施办法》的主要依据

制定《实施办法》的主要依据包括《中华人民共和国社会保险法》《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）《关于调整职工基本医疗保险个人账户使用功能的通知》（鄂人社发〔2013〕47号）《国务院办公厅转发劳动保障部财政部关于实行国家公务员医疗补助意见的通知》（国办发〔2000〕37号）以及湖北省关于深化医药卫生体制相关规定。

三、职工基本医疗保险的参保范围

《实施办法》规定，我市职工基本医疗保险的参保范围包括：

（一）本市行政区域内的机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户（简称用人单位）及其职工；

（二）自愿参加基本医疗保险的无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员、参加职工基本养老保险的人员及其他灵活就业人员（简称灵活就业人员）；

（三）领取失业保险金期间的失业人员。

四、职工基本医疗保险的缴费标准

职工基本医疗保险的缴费标准根据参保对象的不同，分为三种：

（一）用人单位和职工共同缴纳职工基本医疗保险费的，具体缴费标准为：

用人单位为上年度本单位职工工资总额为缴费基数，按8%的比例缴费。职工工资总额按统计部门规定的统计口径计算。单位职工平均工资高于本市上年度在岗职工平均工资300%的，以本市上年度在岗职工平均工资的300%作为缴费工资基数；单位职工平均工资低于本市上年度在岗职工平均工资的，一般以本市上年度在岗职工平均工资作为缴费工资基数；无法认定工资总额的用人单位，一般以本市上年度在岗职工月平均工资乘以在职职工人数作为单位缴费工资基数。

职工个人以上年度本人工资为缴费基数，按2%的比例缴费。职工个人工资高于本市上年度在岗职工平均工资300%的，以本市上年度在岗职工平均工资的300%作为缴费工资基数；低于本市上年度在岗职工平均工资的，以本市上年度在岗职工平均工资作为缴费工资基数。

（二）灵活就业人员参加职工基本医疗保险，以全市上年度在岗职工平均工资为基数，可选择按10%或5%的比例缴费，所需费用由本人承担。

（三）领取失业保险金期间的失业人员参加职工基本医疗保险，由失业保险经办机构办理登记、缴费手续，以全市上年度在岗职工平均工资为基数，按10%的比例缴费，费用从失业保险基金中列支，个人不缴费。

根据统计部门公布的数据，我市2016年度在岗职工平均工资为43111元。为方便参保人员缴费，2017年度参保人员的具体缴费标准，将由人社部门统一对外公布。

五、退休人员享受待遇应达到的最低缴费年限

《实施办法》规定，退休人员缴费实行累计缴费年限制度。累计缴费年限由视同缴费年限和实际缴费年限构成。参保人员达到法定退休年龄办理退休时，同时满足累计缴费年限和实际缴费年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按规定享受相关待遇。具体年限规定为：

一是累计缴费年限，按男不低于30年、女不低于25年计算；

二是视同缴费年限，2001年我市建立职工基本医疗保险制度前参加工作，且经人社部门认定的工龄作为视同缴费年限；

三是实际缴费年限，从2001年1月我市建立职工基本医疗制度起至退休当月实行不间断缴费，即实际缴费年限2017年不低于16年（即192个月），2018年不低于17年（即204个月），2019年不低于18年（即216个月），以此类推，今后退休时间每顺延1年增加实际缴费年限1年。

六、个人账户的构成

个人账户与参保人员缴费情况对应：

职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户，用人单位缴纳的基本医疗保险费按比例划入个人账户，合计划入比例为3.5%；用人单位职工和失业人员在领取失业金期间个人账户按3.5%的比例划入；达到规定缴费年限的退休人员按4.2%的比例划入。灵活就业人员按5%比例缴费的不划个人账户。

《实施办法》仍然保留我市职工医保个人账户待遇，并设定退休人员个人账户划入比例高于在职职工，既是认真贯彻落《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）“对退休人员个人账户的计入金额和个人负担医疗费的比例给予适当照顾”的具体体现，也体现了市政府对退休人员的优待和关怀。

七、不同等级医院的住院起付标准

《实施办法》规定，参保人员因疾病和意外伤害住院的，起付标准为：荆州市内一级医院300元，二级医院800元，三级医院1200元；荆州市外医院1800元。起付标准以内的医疗费用，由参保人员个人承担。

《实施办法》同时规定，重性精神病参保患者在本市精神病医院住院不设起付线，恶性肿瘤参保患者因放化疗在本市住院每年度支付一次住院起付线。

八、住院基本医疗的报销比例

医疗费用分为甲类、乙类和丙类费用，甲、乙类费用为可报销的基本医疗费用（即政策范围内的费用），但报销比例不同；丙类费用不属于报销范畴。

职工住院政策范围内的甲类基本医疗费用报销比例：三级医院统筹基金报销85%；二级医院统筹基金报销90%；一级医院统筹基金报销95%。按照医疗机构等级高报销比例低的原则确定报销比例，引导患者根据病情合理选择医疗机构。

乙类基本医疗费用（含医用材料）统筹基金报销75%。单次住院医用材料费用统筹基金最高报销限额6万元。

九、异地就医的基本医疗费报销比例

异地（指荆州市外）就医当年发生的医疗费用报销截止时间原则上不得超过次年的3月，报销比例按异地就医类型不同，分为三种情况：

（一）按规定办理转诊异地住院治疗的基本医疗费用，个人先自付10%后再按我市三级医院报销比例报销；未按规定办理转诊异地住院治疗的基本医疗费用，个人先自付20%后再按我市三级医院报销比例报销；

（二）经医疗保险经办机构批准的异地居住退休人员在居住地就医发生的住院基本医疗费用，个人先自付5%后再按我市同等级医院待遇标准执行；

（三）职工异地工作、因公出差急诊在工作地或出差地住院按我市同等级医院待遇标准执行。

十、关于最高支付额度

基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为18万元，相比我市原有规定，提高报销费3万元。

十一、享受待遇时间

为规范参保人员按时缴费，《实施办法》规定：新参保人员（包括用人单位新增人员和灵活就业人员首次参保）从参保缴费次日起享受待遇；中断缴费人员续保时，已补缴中断缴费期间医疗保险费的，从续保缴费次日起享受待遇；中断缴费3个月及以上（含异地职工医疗保险转入年限）的人员续保时，未补缴中断缴费期间医疗保险费的，从续保缴费之日起延迟3个月开始享受待遇，延迟时间不跨年执行。

十二、大病保险待遇

参保职工的大病保险由职工基本医保保险管理部门为其购买，参保人员个人无需另外缴费。大病保险的保障范围主要是参保人员住院和特殊门诊重症慢性病门诊治疗所发生的高额医疗费用，经基本医疗保险按规定支付后，个人年度累计负担的政策范围内的医疗费用超过1.2万元以上的部分。大病保险由大病保险承保机构按规定另外给予赔付。

大病保险的具体赔付标准为：1.2万元～３万元（含）赔付55％；３万元～10万元（含）赔付65％；10万元以上赔付75%。