关于《荆门市基本医疗保险实施办法》（荆政发[2017]25号）的政策解读

一、出台《实施办法》的必要性

（一）统一城乡医保制度是省政府的工作部署。今年3月，省人民政府出台《关于城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（鄂政发〔2017〕9号），对全省城乡居民医保的覆盖范围、基金筹集、保障待遇和服务管理等政策及标准，作出统一规定，并明确要求各地于8月底前出台城乡居民基本医保实施办法，从9月1日起开始征收2018年度基本医保费。目前，我省的武汉、襄阳、宜昌和荆州等市州已相继以政府文件出台了实施办法。

（二）统一城乡医保制度在我市有实践基础。2010年，我市将职工医保与城镇居民医保合并为一个制度，其中，掇刀、屈家岭将新农合同步整合，率先实现“三保合一”。经过近7年运行，掇刀、屈家岭已经形成了一个制度覆盖城乡、一个标准适用全员、一个部门服务全程、一个网络贯通城乡的医保制度体系和经办服务机制。对照省《实施意见》，我市将职工医保纳入同一制度设计，更加充分体现了制度公平性、服务均等化，契合医保事业发展方向。

（三）出台医保实施办法的基础工作就绪。2016年，京山、沙洋、钟祥、东宝四个地区如期实现城乡医保机构整合和职能调整，均重新组建医保局，主要负责人和相应内设机构按程序已经全部到位，经办服务流程和内部管理制度也相继统一，为出台基本医保实施办法并推进落地作好了准备。

二、起草依据及过程

（一）主要依据。《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国办发〔1998〕44号）、《湖北省人民政府关于城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（鄂政发〔2017〕9号）。

（二）起草过程。一是调研测算。对全市城镇医保、新农合近三年来的运行情况进行分析，分别深入京山、沙洋和钟祥等地开展实地调研，反复研究北京、上海、河北邢台和广东东莞等地基本医保制度实施办法，并专程到宜昌考察学习。在此基础上，按照“职工医保维持不变，新农合向城镇居民医保靠拢”的思路，对城乡居民医保的筹资规模和待遇水平进行测算，2018年，城乡居民医保个人缴费执行国家规定最低标准180元/人.年，加上财政补助450元/人.年，全市城乡居民医保基金收入增长1.08亿元，原新农合待遇平均水平提高8%，增加支出近0.64亿元；以后年度，参保人数和筹资规模将稳步增长，不会形成基金运行压力，更不会加重财政支出。二是起草完善。从6月份开始，组成工作专班，着手起草实施办法初稿，反复修改完善，数易其稿，最终形成《实施办法》草案。期间，市人社局党组召开专题会议讨论，先后两次书面征求县市区及市整合领导小组各成员单位意见建议，依托荆门人社网面向社会收集社情民意，邀请基层经办机构、用人单位职工、社区工作人员、城乡居民代表座谈，提请市政府法制办进行合法性审查，并根据各种形式征求来的意见作了修改完善。

三、主要内容

《实施办法》共分八章40条。主要内容如下：

（一）总则。明确三项内容。一是基本原则。基本医保制度坚持“全覆盖、保基本、多层次、可持续”的原则，医疗保障水平与经济社会发展水平相适应。二是参保范围。基本医保制度包括职工医保和城乡居民医保，职工医保参保对象为本市行政区域内的用人单位及其职工，城乡居民医保参保对象为本市行政区域内长期居住且不属于职工医保参保范围的其他人员，不受户籍限制。三是明确市、县、乡镇三级政府及相关部门职责。

（二）医保基金。设立市、县（市、区）两级职工医保基金和城乡居民医保基金，按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则运行管理。建立市级统筹风险储备金，防范地方基金赤字风险。

（三）参保缴费。基本医保费统一由地税征收。其中，职工医保以用人单位上年度职工工资总额为基数，按10%的比例筹资，所需费用由用人单位和职工共同承担；城乡居民医保以上年度全市居民年人均可支配收入为基数，按3%左右的比例筹资，所需费用采取个人缴纳和政府补助相结合的方式筹集，并由财政对低保对象、丧失劳动能力的残疾人、严重精神障碍患者、建档立卡贫困人口等困难群体的个人缴费给予全额资助。

（四）医保待遇。参保人员因病在定点医疗机构发生的医疗费用，超过起付标准以上的部分，根据医疗机构级别，由基本医保基金按不同比例支付。一是住院医疗。住院起付标准为200元至1000元；支付比例职工医保95%-85%、城乡居民医保85%-65%，其中本市外就医待遇水平降低10%-30%。二是门诊医疗。门诊个人账户按职工医保缴费总额的30%配置，其中退休人员按100元/人.月配置；普通门诊起付标准按住院的50%确定，支付比例比照住院标准执行；特殊慢性病门诊和家庭病床所需费用实行定额管理，不设起付标准，支付比例90%-65%；家庭医生签约服务所需费用，实行按人头打包。三是大额医疗。参保人员年度个人累计负担超过上年度全市居民可支配收入60%以上的部分医疗费用，由大额医疗补助资金按职工医保80%、城乡居民医保65%的比例支付，并对精准扶贫对象给予重点倾斜。四是生育医疗补助。用人单位女性职工按规定享受生育保险待遇；其他女性参保人员分娩，由基金按每人900元的标准定额补助。

（五）费用结算。参保人员持社保卡就医，实行医疗费用即时结算。建立健全医保经办机构与医疗机构（医疗联合体）的谈判协商、考核评估、风险分担及激励约束机制，促进医疗机构主动控制医疗费用。全面推行按病种付费、按人头付费、按床日付费等多种付费方式相结合的复合支付方式改革，逐步减少按项目付费。

（六）管理服务。一是医保服务行为监管。加强医保稽核管理，建立定点服务机构准入退出机制、服务行为监管规则、医保签约医师管理等配套制度，把医疗服务监管从定点服务机构延伸到医务人员，从经办管理延伸至信用管理。二是医保信息系统建设。按照标准统一、数据集中、服务延伸的原则，建立全市统一的医保信息管理系统，形成覆盖市、县、乡镇（街道）、村（社区）的信息服务网络，实行省内、省外异地就医联网即时结算，提供就医、查询、结算一体化服务。三是部门之间信息对接。加快推进人社部门与地税、卫计、民政和有关商业保险机构的信息系统衔接，为参保人员提供基本医保、大额医疗和医疗救助“一站式”服务。

（七）法律责任。对违反政策规定，骗取医保待遇，造成基金流失的，分别给予有关参保人员、定点服务机构和医保经办机构及其工作人员相应处理、处罚。构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（八）附则。本办法自2018年1月1日起施行，有效期5年。原职工医保、城镇居民医保和新农合政策及相关规定同时废止。