《合肥市基本医疗保险慢性病、特殊病门诊管理办法》政策解读

《合肥市基本医疗保险慢性病、特殊病门诊管理办法》政策解读

2022年1月1日，《合肥市基本医疗保险慢性病、特殊病门诊管理办法》（以下简称《管理办法》）印发实施。现将《管理办法》主要内容解读如下：

一、出台背景和依据

2021年4月，省医保局印发了《安徽省基本医疗保险门诊慢性病特殊病病种目录（试行）》（皖医保秘〔2021〕36号）、《安徽省基本医疗保险慢特病门诊用药目录（试行）》（皖医保秘〔2021〕37号）统一了全省城镇职工、城乡居民基本医保门诊慢特病病种范围，并统一了各病种的认定标准和用药目录。要求各地市规范慢特病管理办法，负责做好病种认定、待遇支付以及细化制定本地区门诊慢特病管理政策。

按照省医保局要求，结合我市一年来的门诊慢特病运行情况，修订了《合肥市基本医疗保险慢性病、特殊病门诊管理办法》（以下简称《管理办法》）。

二、制定意义和总体考虑

为了规范基本医疗保险关系，保障参保人员基本医疗保险合法权益，需完善与《合肥市基本医疗保险办法》（市政府第213号令）相配套的慢性病、特殊病门诊相关政策。

三、研判和起草过程

为进一步优化我市门诊慢特病管理，2021年9月起，待遇处开始着手修订《管理办法》相关工作。9月至11月期间，待遇处先后组织9场专家论证会，邀请中科大附属一院、安医大一附院、安医大二附院、中医药大学一附院、武警医院、解放军901医院、市一院、市二院、市三院、市四院等医疗机构共计57名专家，对现行16个科门63种门诊慢特病的待遇标准进行了分科门专题讨论。11月通过门户网站公开征集社会公众意见。期间与医保中心、各县（市）医保相关科室几经讨论修改完善后，形成了《管理办法》送审稿。

四、工作目标

为规范我市慢性病、特殊病（以下简称慢特病）门诊管理，保障参保人员慢特病门诊医疗需求，切实减轻患者门诊医疗负担，引导参保人员合理选择门诊治疗，提高医疗保险基金使用效率。

五、主要内容

《管理办法》共六章、二十一条。

第一章总则。包括政策依据、适用范围和工作职责。主要是根据《合肥市基本医疗保险办法》和省相关文件规定，对适用范围和各级医保部门工作职责进行了划分。

第二章病种认定范围。明确了病种范围、病种认定标准、认定原则以及认定流程。

第三章支付范围。明确了用药目录和相关诊疗范围。

第四章保障待遇。对起付标准、支付比例、支付限额进行了明确，并对“两病”管理、肾病患者、精神病等进行了单独规定。

第五章服务管理。定点管理、长处方规定、退出机制、参保类型变化的处理以及医药机构和参保人员的行为进行明确。

第六章附则。明确了执行时间，原《合肥市慢性病门诊管理暂行办法》（合医保发〔2020〕19号）同时废止。

六、创新举措

与现行的暂行办法相比，调整的主要内容如下：

（一）调整肾透析、肾移植术后门诊政策（第十二条）。取消原职工基本医保困难退休人员和肾透析、肾移植术后特殊病门诊医疗救助政策（合劳社秘〔2008〕116号）。免除职工医保肾透析、肾移植术后慢特病门诊起付费用以及医用材料、乙类药品的先付费用。

（二）对同一病种的不同程度分别设定支付限额。对不同程度的同一病种分别设定了支付限额，但不得同时享受。

（三）免除精神障碍病种门诊起付费用（第十一条第三款）。精神障碍患者一般在市级医院治疗，负担较重。经了解，山东、长沙、四川等地均取消了精神病患者的门诊起付线。

（四）放宽定点限制（第十三条）。慢特病门诊实行定点管理，由原先规定的选择1家调整为“原则上选择1家作为慢特病门诊治疗定点医疗机构”，以满足多病种参保人员的定点需求。

（五）调整参保类型变化处理办法（第十六条）。按统一准入标准鉴定的门诊慢特病待遇享受人员，因参保类别或参保地发生变化，慢特病待遇申请办理变更的，当年度已支付的起付线和已使用的年度限额相应扣减。此种计算办法堵住了多头享受年度限额的漏洞，避免了参保人员变更后重复缴纳起付费用。

（六）规定关联病种范围（附件2）。根据省局规定，对原系统性结蹄组织病进行了细化，主要包括：白塞氏病、系统性硬化病、干燥综合征、多发性肌炎、皮肌炎 、结节性多动脉炎、ANCA相关血管炎。由于此类疾病用药类似，列为关联病种范围。

（七）调整部分病种的限额标准。根据专家论证意见，调整18个病种限额标准，调整后限额及理由附后。

七、保障措施

（一）完善医保政策。探索基层医疗卫生机构对慢性病患者按人头打包付费。完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，推动慢性病防治工作重心下移、资源下沉。按规定对符合条件的患慢性病的城乡低保对象、特困人员实施医疗救助。

（二）保障药品生产供应。优先选用通过一致性评价的慢性病防治仿制药，对于国内尚不能仿制的，积极通过药品价格谈判等方法，合理降低采购价格。进一步完善基本药物目录，加强二级以上医院与基层医疗卫生机构用药衔接。发挥社会药店在基层的药品供应保障作用，提高药物的可及性。

八、下一步工作

加快建设完善合肥医保便民服务平台，将符合规定的“互联网+”医疗服务项目尽快纳入医保支付范围，推进互联网+医保服务，不断提升慢特病门诊服务能力。推动网上办理慢特病申报和鉴定工作，实现慢性病门诊费用异地联网直接结算；建设慢特病网上问诊和线上购药服务平台，实现慢特病患者足不出户完成诊疗、购药、支付、配送一条龙服务。