【政策解读】《南昌市重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则（审议稿）》的起草说明

为贯彻落实江西省人民政府办公厅印发的《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》(赣府厅发〔2022〕31号)文件精神,我局起草了《南昌市重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则(审议稿)》。

一、主要思路

全面贯彻落实《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》(赣府厅发〔2022〕31号)文件精神,结合我市实际情况进行细化,规范保障政策、待遇标准、经办服务、基金监管等方面内容。

二、主要内容

《南昌市重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则(审议稿)》共九章五十四条,其中救助对象、资助参保、待遇保障、资金筹集、保障措施等主要内容与《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》(赣府厅发〔2022〕31号)的规定基本一致。结合我市实际细化的内容如下:

(一)明确了属地管理责任

困难群众重特大疾病医疗保险和救助工作实行属地管理,以县(区)为单位组织实施。

(二)明确了身份认定地责任

困难群众在其困难身份认定地参加城乡居民基本医疗保险,由认定地资助参保,享受认定地规定的相关待遇,压实困难身份认定地的工作职责。

(三)明确了待遇动态调整机制

医疗救助对象待遇保障标准与身份类别同步实行动态调整,确保医疗救助待遇支付合理合规。医疗救助对象自身份认定或类别变更当日起享受相应的医疗救助待遇;住院治疗期间丧失相应救助身份的,当次住院医疗费用仍按原救助身份享受医疗救助待遇;如身份变更前累计已享受的医疗救助或倾斜救助金额高于变更后的身份类别对应年度救助限额,不再享受医疗救助或倾斜救助保障待遇。

(四)明确了倾斜救助政策

对规范转诊且在省域内就医的医疗救助对象,经基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重制度支付后年度累计政策范围内个人自付费用仍然较重的依申请给予倾斜救助。二、三、四类人员倾斜救助起付标准、倾斜救助比例和倾斜救助年度最高限额如下:

倾斜救助政策是南昌市根据实际情况制定的,其待遇保障标准高于全省其它设区市。

(五)明确了特困人员(孤儿)范围外费用保障

特困人员(孤儿)发生的医疗保障基金支付范围外费用按《江西省民政厅 江西省财政厅 江西省卫生健康委员会 江西省医疗保障局关于进一步做好特困供养对象和孤儿医疗保障工作的通知》(赣民字[2022]55号)等文件规定解决。

(六)规范经办管理服务

完善多部门协同工作机制,做好身份认定、信息共享、身份标识、动态管理等工作,确保医疗救助对象应保尽保、及时按规定享受相应保障待遇。

推动医疗救助和基本医保经办服务融合,医疗救助对象在市域内定点医药机构就医购药实行基本医疗保险、大病保险和医疗救助“一站式”服务、“一单制”结算、“一窗口”办理,提高参保及结算服务便利性。

(七)完善医疗救助基金筹集机制

落实医疗救助投入保障责任,强化市、县(区)财政事权责任,县(区)财政部门要根据测算的资金需求和上级财政补助资金情况,足额安排本级财政医疗救助资金,并列入当年财政预算。实施过程中的缺口部分,由县(区)财政及时予以弥补。

(八)加强医疗救助基金监管

严格落实《医疗保障基金使用管理条例》,加强对定点医药机构的监管,确保基金安全高效、合理使用。

强化定点医药机构费用管控主体责任,按照安全有效、经济适宜、救助基本的原则,定点医药机构、医疗救助对象应优先选择纳入基本医疗保险支付范围的药品、医用耗材和诊疗项目。