《南宁市医疗保障基金使用监督管理举报奖励实施细则》的相关解读

为鼓励举报、打击违法违规使用医疗保障基金行为，调动社会力量参与医疗保障基金监督管理的积极性，进一步规范医疗保障基金使用监督管理，切实保证医疗保障基金安全，市医保局按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十五条规定及《党中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》中“健全医疗保障社会监督激励机制，完善欺诈骗保举报奖励制度”、《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）中“建立和完善举报奖励制度”的要求，结合《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》（国家医保局令第5号）的有关规定，对《南宁市医疗保障局关于转发<广西欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法实施细则（试行）>的通知》（南医保规〔2019〕1号）进行修订，形成《南宁市医疗保障基金使用监督管理举报奖励实施细则》（以下简称《实施细则》），对我市医疗保障基金使用监督管理举报奖励的范围、条件、标准、审批、发放程序等实施的具体问题进行明确。现就有关内容解读如下：

（一）适用范围

《实施细则》第二条明确规定“对本市行政区域内违法违规使用基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金的举报，经查实符合奖励条件的，适用本实施细则”

（二）职责分工

《实施细则》第三条明确南宁市医疗保障局（以下简称市医保局）负责奖励资金设立、奖励决定、奖励标准审定和奖金发放、奖励资金管理工作，并接受财政、审计等行政部门监督检查；市财政局负责举报奖励资金的保障和监管工作；市、县（区）各级医保部门及经办机构负责职责范围内符合受理范围举报案件的受理、查办及奖励申报工作。

（三）举报事项

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》的有关规定，《实施细则》第四条分类列举了违法违规使用医保基金的行为：

一是医保经办机构违法违规使用医保基金的行为，包括：1.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出；2.侵占、挪用医疗保障基金构成犯罪的；3.其他违法违规使用医疗保障基金行为。

二是定点医药机构违法违规使用医保基金的行为，包括：1.分解住院、挂床住院；2.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；3.重复收费、超标准收费、分解项目收费；4.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；5.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品耗材，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；6.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；7.违规为非定点医药机构或处于中止医保协议期间的医药机构提供医保结算；8.盗刷医保凭证非法获利；9.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、住院、购药，提供虚假证明材料，串通他人虚开费用单据；10.伪造、变造、隐匿、涂改、擅自销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；11.虚构医药服务项目；12.其他违法违规使用医疗保障基金行为。

三是个人违法违规使用医疗保障基金行为，包括：1.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；2.重复享受医疗保障待遇；3.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；4.使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；5.通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的。

（四）奖励条件

《实施细则》第五条规定，举报人举报事项同时符下列条件的，给予奖励：1.举报情况经查证属实，造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失；2.举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障行政部门掌握；3.举报人选择愿意得到举报奖励。

（五）奖励标准

为了便于具体执行和社会监督，《实施细则》第六、第七条对奖励资金等级、幅度进行了规定，同时结合本市实际，根据经查实的被举报行为涉及违规金额、违规单位数据等情节，每个奖励级别分不同的档次，进一步明确及细化奖励标准的裁量基准并以表格形式体现。对举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的，或举报人为定点医疗机构、定点零售药店竞争机构及其工作人员，并提供可靠线索的，规定可在相应档次的奖励额度上浮1%或奖励金额增加200元给予奖励。

（六）奖励程序

《实施细则》第九条和第十条明确了举报奖励的申报、审批、支付等程序，并制作举报奖励审批表、举报奖励通知书、举报奖励支付单（样板）作为附件。具体规定为：“举报线索经立案处理并查证属实后，案件处理部门对举报人身份信息和举报事实等调查核实，采集举报人基本情况、奖励资金发放渠道等相关信息，并根据调查核实情况，对有意愿得到举报奖励的举报人，提出拟授予奖励意见，填写《南宁市医疗保障基金使用监督管理举报奖励审批表》，报市医保局审批。市医保局应当在收到《南宁市医疗保障基金使用监督管理举报奖励审批表》后10日内完成审核，并于30 日内出具《南宁市医疗保障基金使用监督管理举报奖励通知书》，通知被奖励人填写《南宁市医疗保障基金使用监督管理举报奖励支付单》，办理奖励资金领取手续，将奖励资金支付到被奖励人指定的银行账户”。