《梧州市推进医疗保障基金监管制度体系改革实施方案》政策解读

我市出台了《梧州市推进医疗保障基金监管制度体系改革实施方案》（梧政办发〔2021〕 号）（以下简称《实施方案》），现将有关政策解读如下。

一、《实施方案》出台的背景和重要意义

医疗保障基金（以下简称“医保基金”）是群众的“看病钱”“救命钱”，其安全有效使用涉及广大群众切身利益，关系医疗保障制度的健康持续发展。近年来，各类违法违规使用医保基金的现象普发频发，监管形势较为严峻。党中央、国务院高度重视医保基金安全工作，习近平总书记多次就基金安全作出指示批示精神，强调“勿使医保基金成为新的唐僧肉，任由骗取，要加强监管”“要持续关注和查处”“坚决查处医疗机构内外勾结欺诈骗保行为”。为全面贯彻落实习近平总书记指示批示精神及国家、自治区基金监管工作部署，构建全领域、全流程的基金安全防控机制，进一步加快推进医保基金监管制度体系改革，将打击欺诈骗保专项行动向纵深推进，不断提高人民群众获得感，维护社会公平正义，制定印发相关具体实施方案解决目前监管中存在的突出问题是十分必要的。

为切实有效推进我市医疗保障基金监管制度体系改革工作，全面提升医保治理能力，深度净化制度运行环境，严守基金安全红线，确保我市医疗保障制度健康持续发展，根据《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）及《广西壮族自治区人民政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（桂政办发〔2021〕54号）文件精神，结合梧州实际，经过深入研究、广泛征求意见、反复论证，制定出台《梧州市推进医疗保障基金监管制度体系改革实施方案》，进一步压实市、县政府及各部门的监管职责，筑牢医保基金安全底线。

二、《实施方案》的主要目标

到2025年，全市基本建成医保基金监管制度体系和执法体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化，并在实践中不断发展完善。

三、《实施方案》的主要任务

《实施意见》分为三部分共15条，主体结构基本遵循国办发〔2020〕20号及桂政办发〔2021〕54号文件的布局，形成“3+6+6”的医保基金监管制度体系改革总体框架，即强化三方面责任、健全六项制度和完善六项措施。

（一）强化三方面责任。一是加强党的全面领导，不断完善医保基金监管党建工作领导体制和工作机制，加强对基金监管责任的监督考核与执纪问责，筑牢监管底线。二是压实市、县两级人民政府属地责任，强化医疗保障部门在基金监管工作中的主管职责，落实其他部门的协同监管责任。三是推进行业自律和医疗机构自我管理，自觉接受医保监管和社会监督。

（二）健全六项制度。一是建立健全监督检查制度。推行“双随机、一公开”监管机制，完善日常巡查、专项检查和医疗保障行政部门飞行检查、重点检查、专家审查相结合的多形式检查制度。二是建立完善智能监控制度。建立完善的医疗保障信息系统和智能监控系统，实现医保基金全方位、全环节智能监控。三是完善举报奖励制度。完善医疗保障违法违规违约行为举报奖励制度，畅通投诉举报渠道。四是建立信用管理制度。推进医疗保障信用体系建设，建立定点医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度，实行守信联合激励和失信联合惩戒。五是建立综合监管制度。完善部门间相互配合、协同监管的综合监管机制，提高行政监管效能。加强部门联合执法，建立健全欺诈骗保案件情报沟通、协作查处和信息共享机制。六是完善社会监督制度。建立医保基金社会监督员制度和信息披露制度，鼓励和支持社会各界参与医保基金监督，实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。

（三）完善六项措施。一是强化医保基金监管法治及规范保障。进一步规范医保基金监管行政执法，完善定点医药机构协议管理制度。二是加强医保基金监督检查能力保障。加强执法人员力量，强化行政执法培训，通过政府购买服务加强检查力量。三是加大对欺诈骗保行为的惩处力度，综合运用司法、行政、协议等手段，严惩重罚欺诈骗保的单位和个人。四是统筹推进相关医疗保障制度改革。深入推进医保支付方式分类改革，加强基金预算管理和风险预警，落实国家医疗保障待遇清单制度。五是协同推进医药服务体系改革。开展“两病”门诊用药保障专项行动示范城市工作，完善医保支付与招标采购价格联动机制，加强医药行业会计信息质量监督检查，深入开展药品、高值医用耗材价格虚高专项治理。六是健全紧密型医联体（医共体）监管制度，强化医联体（医共体）内部管理，按规定设立医保管理部门，配备相关人员和技术装备，医联体（医共体）牵头单位要加强对成员单位工作监管。

四、《实施方案》中的亮点

（一）强化部门衔接，建立医保基金综合监管工作机制。与卫生健康、公安、财政、市场监管等有关部门密切配合，统筹协调基金监管重大行动。特别是与法院、公安等相关部门建立交通事故、劳动、劳务及其他第三人致（加）害等涉及第三人责任诉讼案件中医保支付法律适用相关事宜协调沟通机制。强化联合执法，实施联合惩戒，综合运用行政处罚、协议管理、司法移送等手段增强基金监管能力。

（二）创新医院在医保支付方式改革下的管理模式。探索将公立定点医疗机构履行医保协议管理年度考核评议列为医院领导班子及主要负责人年度考核指标。推进定点医药机构管理和行业自律管理，促进医药机构和从业人员落实自我管理主体责任，自觉接受医保监管和社会监督。

（三）强化法治保障。我市首创将贯彻执行《医疗保障基金使用监督管理条例》等基金监管法律法规纳入《实施方案》中，深入贯彻实施《医疗保障基金使用监督管理条例》，夯实医疗保障基金监管制度体系改革的法治基础。

（四）积极推进医保支付方式等相关改革。梧州市作为按疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点城市，持续推进按疾病诊断相关分组（DRG）付费、床日付费等多元复合式医保支付方式改革。探索符合中医药特点的医保支付方式，发布中医优势病种，鼓励实行中西医同病同效同价。