关于《哈尔滨市医疗保障局关于进一步规范基本医疗保险门诊慢性病和特殊疾病治疗管理的通知》（哈医保规〔2022〕1号）的政策解读

一、制定的必要性

（一）落实国家和省待遇清单要求。国家和省待遇清单明确要求：职工和居民门诊慢特病病种一致、居民待遇标准略低于职工、逐步增加慢性病病种，并要求将重性精神病人药物维持治疗、糖尿病胰岛素治疗和肺结核等按特殊疾病管理并执行住院支付政策。

（二）国家医疗保障信息化平台建设需要。2021年10月，国家医疗保障信息平台上线后，对疾病名称编码进行了统一规范，要求门诊慢性病和特殊疾病名称不能重复，导致我市部分门诊治疗病种不能正常通过信息系统进行结算，影响部分参保患者待遇享受。通过对门诊相关病种整合调整，将有效解决这一问题。

（三）巩固脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴的需要。按国家和省要求，过渡期内，脱贫人口基本医疗保险倾斜政策全部退出，通过普惠性调整门诊慢特病待遇标准，保证脱贫人口门诊待遇整体不降低。

二、解决的主要问题

（一）规范门诊慢性病治疗病种。一是合并规范6种慢性病病种。将慢性病肝硬化失代偿期和肝硬化代偿期合并为肝硬化、精神分裂症纳入门诊特殊疾病重性精神病人药物维持治疗管理；将门诊慢性病血友病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血规范纳入门诊特殊疾病管理，慢性病治疗待遇不再重复享受。二是增加6种门诊慢性病病种。综合省直、东三省以及我市实际，经充分调研，拟将阿尔茨海默症、支气管哮喘、慢病冠状动脉支架术后药物治疗、冠状动脉搭桥术后药物治疗、银屑病和子宫内膜异位症纳入门诊慢性病治疗范围。调整后我市慢性病病种数量仍为28种。

（二）调整慢性病支付标准及管理方式。为缩小与省直和兄弟城市待遇差距，将慢性病两档支付标准统一为一档，设定报销比例，提高报销额度。职工支付比例90%，季度限额800元，年度限额3200元；居民支付比例70%，季度限额400元，年度限额1600元。同时患有两种或以上病种的，每季度城镇职工增加200元，城乡居民增加100元。

（三）统一调整门诊特殊疾病治疗病种。统一职工和居民特殊疾病门诊治疗病种。一是按国家和省要求将重性精神病人药物维持治疗、糖尿病胰岛素治疗纳入我市门诊特病治疗范围；二是将居民门诊特殊疾病治疗的血友病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血纳入职工特殊疾病管理与居民一致；三是为满足国家异地就医特殊疾病门诊治疗直接结算工作的要求，将原按打包付费的尿毒症血液透析治疗改为按项目付费；四是将器官移植后抗排异治疗（肝、肾、肺、心脏移植）发生的与病情况相关的辅助治疗药品和检查检验费用，统一计入本病种年度最高支付限额内，不再执行限额规定。

三、相关要求

（一）要求各定点医药机构要提高门诊慢特病服务标准。各定点医药机构要做好门诊慢特病患者的服务工作，进一步提升对慢特病患者的服务标准。一是要切实做好门诊慢特病患者就医信息管理，确保患者身份信息、疾病病种及就医记录准确无误，让参保患者及时享受到相应的医疗保险待遇。二是要及时配备必要治疗药品，为患者提供优质的门诊治疗服务，确保慢特病患者门诊治疗不受影响。三是要加强对特殊疾病门诊治疗病历的管理，完善患者门诊治疗病历档案，防止出现病历建立不及时、病历记录不完整、影响患者治疗等现象的发生。

（二）加强门诊慢特病就医管理。医疗保障监管部门要加强对门诊慢特病定点医药机构的监管力度，杜绝违规检查、违规治疗、违规用药现象的发生。定点医药机构要因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药，不得开具与患者病情不相关的检查检验项目和治疗药品，杜绝超范围、超剂量、重复开药等违规现象的发生。门诊慢特病患者要根据自身病情在定点医药机构看病及购药，不得进行与自身疾病不相关的治疗和检查检验。对违反相关规定的定点医药机构和个人，医疗保障监管部门要依法依规给予严肃处理。

四、解读机构、解读人及联系方式

按照《哈尔滨市行政机关政策解读规定（试行）》（哈政办发〔2017〕20号）规定，解读机构为哈尔滨市医疗保障局，日常解读人为待遇保障处曹志虹，联系电话为0451-87153580。