《茂名市职工大病保险实施办法》政策解读

近日，我市印发了《茂名市职工大病保险实施办法》，共六章二十三条，将于2024年1月1日起施行，现将政策解读如下：

一、背景及依据

为建立规范职工大病保险制度，健全多层次医疗保障体系，进一步减轻参保职工高额医疗费用负担，提高参保职工医疗保障水平，根据《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）和《广东省医疗保障局 广东省财政厅关于建立广东省医疗保障待遇清单制度的实施方案》（粤医保规〔2022〕3号）等文件精神，结合我市实际，制定《茂名市职工大病保险实施办法》（以下简称《实施办法》）。

二、什么是职工大病保险？

职工大病保险是在职工基本医疗保险的基础上，对参保职工发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，是基本医疗保险制度的拓展和延伸。

三、职工大病保险与城镇职工补充医疗保险的区别？

根据省医疗保障待遇清单制度要求，明确我市原“城镇职工补充医疗保险”调整规范为“职工大病保险”，将参加我市职工医保的参保人员直接纳入职工大病保险保障范围，确保政策统一规范。2014年9月11日发布的《茂名市人民政府办公室关于实行城镇职工补充医疗保险的通知》（茂府办〔2014〕48号）同时废止。此前规定与《实施办法》不一致的，按《实施办法》执行。

四、如何参加职工大病保险？

参加职工医保的参保人员同步参加职工大病保险。

五、职工大病保险的筹资标准是多少？

职工大病保险基金按每人每月14元的标准由用人单位和职工医保统筹基金共同筹集。

在职职工由用人单位按每人每月3元，职工医保统筹基金按每人每月11元的标准共同缴纳职工大病保险费。

以灵活就业人员身份参加职工医保的在职职工，应当由用人单位缴纳的职工大病保险费，由个人按每人每月3元的标准与职工医保费一同缴纳。

领取失业保险金的失业人员、因工致残被鉴定为一级至四级伤残并办理伤残退休手续的参保职工，应当由用人单位缴纳的职工大病保险费，按每人每月3元的标准从失业保险基金、工伤保险基金中支付。

由政府负担参保缴费的优抚对象参加职工大病保险的，按照《关于印发〈茂名市优抚对象医疗保障办法〉的通知》（茂府规〔2020〕2号）有关规定执行。

已享受职工医保退休人员待遇的参保人员按每人每月14元的标准由职工医保统筹基金缴纳职工大病保险费。

不再从职工医保个人账户中筹集职工大病保险费。

六、职工大病保险的待遇保障？

在职职工已按时足额缴纳职工大病保险费的，自缴费次月起享受职工大病保险待遇，停止缴费的，自次月起停止享受相应的待遇。已享受职工医保退休人员待遇的参保人员，直接纳入职工大病保险保障范围，享受职工大病保险待遇的起止时间与职工医保保持一致。职工大病保险待遇享受期与职工医保保持一致，按医保年度（自公历1月1日起至12月31日止，下同）结算医疗费用。

我市职工大病保险起付标准为10000元，年度最高支付限额由40万元提高到60万元，职工医保参保人员在一个医保年度内发生的住院、门诊特定病种医疗费用，经职工医保按规定支付后，符合基本医疗保险政策范围内的个人自付费用年度累计超过10000元部分和职工医保最高支付限额以上部分，纳入职工大病保险保障范围，支付比例为80%。

职工大病保险对参加职工医保的收入型医疗救助对象实施倾斜保障政策，起付标准降低50%，支付比例提高10个百分点，不设年度最高支付限额。

参保人员按规定办理异地就医备案后可以享受省内跨市或跨省异地就医医疗费用直接结算服务。参保人员非急诊且未经转诊直接到市外异地就医的，职工大病保险支付比例降低15个百分点。

七、职工大病保险报销费用如何结算？

参保人员在定点医药机构发生的医疗费用实行职工大病保险与职工医保、医疗救助“一站式”直接结算。

因特殊原因未能直接结算的，定点医药机构应当指引参保人员办理补记账手续，并原渠道退回应由医保基金支付的费用。

参保人员未到定点医药机构办理补记账手续的，其发生的就医医疗费用由参保人员先行垫付，再提交相关资料到参保地医保经办机构通过“一单式”办理基本医疗保险、大病保险和医疗救助零星报销。