《茂名市职工大病保险实施办法》专家解读

近日，我市印发了《茂名市职工大病保险实施办法》，将于2024年1月1日起施行，茂名市医保局党组成员、副局长陈玲玲对此政策解读如下：

一、背景及依据

为建立规范职工大病保险制度，健全多层次医疗保障体系，进一步减轻参保职工高额医疗费用负担，提高参保职工医疗保障水平，根据《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）和《广东省医疗保障局 广东省财政厅关于建立广东省医疗保障待遇清单制度的实施方案》（粤医保规〔2022〕3号）等文件精神，结合我市实际，制定《茂名市职工大病保险实施办法》（以下简称《实施办法》）。

二、主要内容

《实施办法》包括总则、基金筹集和管理、待遇保障、服务管理、部门职责和附则共六章二十三条，主要内容有：

（一）调整规范制度名称。根据省医疗保障待遇清单制度要求，明确我市原城镇职工补充医疗保险调整规范为职工大病保险，将参加我市职工医保的参保人员直接纳入职工大病保险保障范围，确保政策统一规范。

（二）健全完善筹资机制。为解决职工大病保险筹资收不抵支和保障能力不足的历史问题，进一步健全筹资机制，同时进一步优化营商环境，调整筹资标准和渠道，减轻单位和个人缴费负担，不再从职工个人账户中筹集基金，将在职职工的原每人每月6元的标准调整按每人每月14元的标准从用人单位和职工医保统筹基金中共同筹集，退休职工按每人每月14元的标准由职工医保统筹基金全额筹集。同时，通过从职工医保统筹基金历年结余中一次性筹集解决职工大病保险基金赤字缺口问题，保障制度安全平稳有序实施。

（三）适度提升待遇保障。根据省规定，我市职工大病保险年度最高支付限额由40万元提高到60万元，明确将基本医疗保险目录范围内超限价部分费用纳入职工大病保险保障范围，切实减轻职工高额医疗费用负担。

（四）实施倾斜保障政策。为助力乡村振兴高质量发展，明确对参加职工医保的收入型医疗救助对象实施倾斜保障政策，起付标准降低50%，报销比例提高10个百分点，不设年度最高支付限额，切实解决困难人员就医负担，有效防止因病致贫返贫。

（五）优化医保结算服务。积极推动职工大病保险与职工医保、医疗救助“一站式”直接结算服务，实现市内、省内和跨省异地就医医疗费用直接结算，切实解决职工垫支跑腿问题。

三、政策的预期效果

《实施办法》施行后，我市职工大病保险制度更加健全完善，适用对象更加广泛，筹资更加科学合理，企业和个人缴费负担进一步减轻，待遇保障更加公平适度统一，经办服务更加优化便民惠民，切实减轻职工负担，提升职工获得感和幸福感。政策调整后，经测算，2024年起，我市职工大病保险基金实现当期收支平衡，略有结余；2025年和2026年累计结余可支付月数分别可恢复至9个月的安全线以上，分别达到9.22个月和12.42个月；同时，未来三年的职工医保基金累计结余可支付月数保持在12.5个月以上，基金安全平稳可控。