《云南省违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》的政策解读

近期，云南省医保局  云南省财政厅联合印发了《云南省违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》，现作如下解读。

一、文件制定背景

2022年11月17日，国家医保局办公室 财政部办公厅印发了《违法违规使用医疗保障基金行为举报奖励办法》（医保办发〔2022〕22号），对2018年印发的《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》进行了修订。对欺诈骗保相关表述、举报人员符合条件、不予奖励情形、最高奖励金额等内容进行了规范和调整。

根据国家文件精神，对《云南省医保局 云南省财政厅联合印发的《云南省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》（云医保〔2019〕45号）》进行重新修订。

研究制定了《云南省违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》。

二、修订文件的主要特点

《云南省违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》主要修订了以下9方面内容：

一是规范了关于欺诈骗取医疗保障基金行为相关表述。根据文件精神，对全文欺诈骗取医疗保障基金统一表述为违法违规使用医保基金。

二是对文件名称进行了修订。2019年云南印发的是“试行”文件。国家最新的文件删除了暂行，我们修订后的文件中删除了试行。

三是增加了文件制定依据。在文稿第一条文件制定依据中增加了《社会救助暂行办法》《医疗保障基金使用监督管理办法》《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》等内容。

四是将原试行文件中“各统筹区医疗保障部门负责涉及本统筹地区医疗保障基金违法违规行为的举报奖励工作”修改为“举报奖励由处理举报的医疗保障行政部门负责发放。”

五是在奖励条件中违法违规使用医疗保障基金行为增加“盗刷医保电子凭证，出借居民身份证、医保电子凭证冒名就医”等违法违规内容。

六是明确了举报人须同时符合5种条件，增加第十条不予奖励的6种情形。

七是将原来举报奖励最高上限由10万元增加到20万元。

八是对举报奖励程序时限进行调整，将我省奖励程序（第十六条）中书面告知举报人时限、举报人提出奖励书面请求时限、医保部门提出奖励意见时限由15个工作日、30个工作日、60个工作日，分别调整为15个自然日、30个自然日、45个自然日。同时，明确了委托他人代领举报奖励的程序和证明材料。

九是对骗取举报奖励追责情形给予明确。

十是明确了举报事项涉及的应当追回的医疗保障基金损失金额计算方式。

十一是明确了文本中时限要求均按照自然日计算。

三、其他事项

2019年5月6日，云南省医保局 云南省财政厅联合印发的《云南省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》（云医保〔2019〕45号）文件同时废止。