《肇庆市医疗保障局 肇庆市财政局关于调整我市基本医疗保险个别项目待遇的通知》政策解读

为进一步减轻群众就医负担，提升我市参保人的获得感、满足感、幸福感，经肇庆市人民政府同意，肇庆市医疗保障局会同肇庆市财政局印发了《关于调整我市基本医疗保险个别项目待遇的通知》（以下简称《通知》），现就《通知》有关内容解读如下：

一、调整的背景

2022年，肇庆市人民政府印发了《肇庆市基本医疗保险办法》（肇府规〔2022〕8号），该文件和相关文件对我市参保人异地就医支付比例标准和职工大病保险筹资模式进行了明确。随着医疗费用总量增长、人口流动明显、疾病谱日益慢性病化，以上两项基本医保项目待遇已无法满足我市参保人日益增长的就医需求。根据《广东省人民政府办公厅关于印发广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》（粤府办〔2021〕56号）、《广东省医疗保障局 广东省财政厅转发国家医保局 财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（粤医保发〔2022〕21号）等文件精神，为提高参保人医疗待遇水平，减轻参保人就医负担，结合本地实际，我市决定调整参保人异地就医支付比例标准和职工大病保险筹资模式。

二、调整的主要内容

本次调整主要包括两部分内容：一是调整异地就医支付比例；二是调整职工大病保险筹资模式。与原政策相关规定的差异如下：

（一）异地就医待遇更加规范。参保人未按规定办理转诊手续到市外定点医疗机构住院治疗或门诊治疗特定病种的，支付比例比市内同级定点医疗机构支付比例标准由“降低30个百分点”调整为“降低20个百分点”。

以居民医保为例，居民医保参保人在市内三级定点医疗机构发生的起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内医疗费用支付比例为70%，政策调整前，非急诊且未转诊到市外三级定点医疗机构就医支付比例为40%，政策调整后支付比例为50%。

（二）职工大病保险筹资结构更加合理。职工参保人参加职工大病保险由“医保个人账户全部缴纳”调整为“医保个人账户和统筹基金共同承担，医保个人账户缴纳职工大病保险费统一确定为每人每月15元，剩余部分由职工医保统筹基金负责筹集”。

以2024年为例，2024年职工大病保险保费每人每月19.2元，政策调整前个人账户缴纳19.2元，调整后个人账户缴纳15元、统筹基金出资4.2元。

三、调整的意义

本次调整对于参保群众待遇享受、优化筹资机制等，将产生以下积极影响：

一是提升参保群众医疗保障待遇。通过调整异地就医待遇，完善多层次医疗保障体系，有利于减轻参保群众就医负担，为群众筑牢健康保障网，提升参保群众的医疗健康利益。

二是确保制度长远可持续。通过调整职工大病保险筹资结构，与本市社会经济发展水平相适应，有利于进一步完善我市基本医疗保障制度，为医疗机构和群众的医疗费用提供基本支撑，让医保基金每一分每一毫都花在治病救人、增进民生福祉上。

三是推动相关领域协同发展。本次调整有利于促进医疗资源的合理配置，提高医疗服务的效率和公平性，推动医保医疗医药的协调治理发展，为社会提供更好的医疗保障。