《关于进一步做好我省异地就医住院医疗费用医保支付管理试行工作的通知》政策解读

近日，江西省医疗保障局联合江西省财政厅印发了《关于进一步做好我省异地就医住院医疗费用医保支付管理试行工作的通知》（赣医保发〔2024〕4号，以下简称《通知》），现解读如下：

一、《通知》的工作背景是什么？

深化医保支付方式改革是党中央、国务院作出的重要决策部署，也是医疗保障制度自身发展完善、不断提高医保基金使用效率的必然要求。我省始终认真贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）和《中共江西省委 江西省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（赣发〔2021〕2号），持续深入推进医保支付方式改革工作。省医保局于2022年联合省财政厅印发实施《关于进一步做好基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知（试行）》（赣医保发〔2022〕22号），积极推进省内无异地就医直接结算。全省参保人员已于2023年4月1日起，实现省内异地就医购药，无需备案即可直接结算。因特殊情况无法直接结算的，可回参保地按相关规定手工报销。在省内其他统筹区异地就医时，执行参保地同等的待遇政策，不提高起付线，不另设先行自付比例，不降低报销比例。自实现省内无异地就医直接结算后，给群众带来了更多看得见摸得着的医保改革实惠。为有效控制我省异地就医费用不合理增长，减轻参保人员医药费用负担，推动全省医保支付方式改革走深走实，持续提升人民群众异地就医获得感，提升医保基金使用绩效，促进医保、医疗、医药协同发展和治理，按照《国家医疗保障局关于进一步推广三明医改经验 持续推动医保工作创新发展的通知》（医保函〔2024〕25号）中关于“探索异地就医费用纳入就医地DRG/DIP付费”要求，省医保局联合省财政厅印发实施《通知》。

二、《通知》的主要内容有哪些？

《通知》共5个部分，主要有：

（一）进一步明确就医地和参保地异地就医管理职责。一是省内跨统筹区异地就医住院医疗费用实行就医地统一管理；二是参保地落实省内跨统筹区异地就医住院医疗费用基金支出管控职责；三是健全省内跨统筹区异地就医住院医疗费用管理协作机制。

（二）推进省内异地就医住院医疗费用医保支付方式改革。一是明确将省内异地就医住院医疗费用纳入就医地DRG/DIP支付方式改革范围；二是推进省内异地就医DRG/DIP结算信息系统功能模块建设拓展；三是要求制定省内异地就医DRG/DIP付费经办管理规程。

（三）加强省内异地就医住院医疗费用审核监管。一是严格异地就医住院医疗费用监督管理，将省内异地就医参保人员住院病例联网结算费用作为监管重要内容；二是强化异地就医费用审核结算，异地就医住院医疗费用审核标准与流程同本地住院医疗费用审核要求保持一致。三是建立健全异地就医住院医疗费用数据分析通报制度，压实定点医疗机构管控主体责任。

（四）建立完善异地就医配套措施。一是实施省内异地就医DRG/DIP总额预算管理，科学制定住院医疗费用DRG/DIP预算；二是强化省内异地就医住院医疗费用DRG/DIP付费管理，实行就医地统一的DRG/DIP病组（病种）、权重（分值）和系数等核心要素管理；三是加强省内异地就医DRG/DIP绩效评价，健全省内异地就医DRG/DIP绩效评价制度。

（五）提出落地执行有关工作要求。一是强化组织领导，实行定期调度，明确各级财政、医保行政和经办机构工作职责；二是提出推进按就医地DRG/DIP支付方式改革全覆盖任务要求和时间节点；三是建立风险评估预警和报告制度，定期开展省内异地就医医保基金使用情况分析。

三、全省医保DRG/DIP付费改革进展情况怎么样？

我省积极推进DRG/DIP支付方式改革，取得了了阶段性成效。一是提前一年完成四个全覆盖目标任务。截至2023年底，我省12个统筹地区均已实施DRG/DIP支付方式改革，统筹区覆盖率100％，各统筹区提供住院服务的医疗机构覆盖率100%，实施DRG/DIP付费的病种覆盖率90.52%，实施DRG/DIP付费的医保基金覆盖率91.37%。二是改革工作机制不断完善改进。健全完善了DRG/DIP核心要素管理与调整机制，各统筹区均遵循DRG/DIP技术规范要求，形成本地病组（病种）目录库，并在客观数据的基础上形成了病组(病种)的权重(分值)，设置了等级和调节系数、基层病组（病种）、辅助目录，形成了DRG/DIP多方参与的评价与争议处理机制，不断用好医疗机构等级系数、特例单议制度。三是效果上多个指标质效并进。从部分重点监测指标数据来看，改革后群众看病就医负担明显减轻，取得阶段性成效：全省参保人员2023年均次住院费用同比下降2.12%、均次住院自费金额同比下降12.13%、均次住院床日同比下降4.14%。

四、《通知》印发实施后对参保群众有哪些影响？

一方面，省内异地就医推行医保DRG/DIP支付方式改革，医保部门按照就医地的DRG/DIP政策与定点医疗机构结算省内异地住院费用，医疗机构按病种（病组）支付标准仍然获得合理支付，同时不影响参保患者出院结算体验，参保患者出院仍实行按项目报销，即时结算出院。另一方面，随着省内异地就医医保DRG/DIP支付方式改革的推进，能够积极引导就医地医疗机构进行合理诊疗、不断规范医疗服务行为，参保群众的异地就医费用负担将可以预见得到合理减轻。

五、《通知》的具体执行时间？

《通知》要求至2024年底前，各统筹区医保部门对省内异地就医住院医疗费用，在异地就医住院病例按DRG/DIP付费信息功能模块全省统一上线后，参照本地DRG/DIP付费改革要求实现结算，具体时间将另行通知。同时，《通知》要求力争到2025年，实现参保人员省内异地就医住院医疗费用按DRG/DIP付费统筹区覆盖率达100%、异地就医定点医疗机构（提供住院服务，精神、康复类除外）覆盖率达100%、病种覆盖率不低于90%、医保基金覆盖率不低于70%。具体改革任务、责任单位、时间节点按《通知》中《省内异地就医DRG/DIP付费改革工作任务推进表》执行。