昆明市医疗保障局 昆明市财政局关于进一步规范昆明市职工生育保险政策执行规程的通知

各县（市）区医保局、财政局，磨憨-磨丁合作区社会事务管理局，阳宗海风景区人力资源社会保障局，市医保中心，市医保监评中心，经开区医疗保险管理局：

为贯彻国家关于鼓励生育的政策方针，切实维护昆明市生育保险参保人合法权益，为生育保险参保人提供更加规范、优质、高效的医疗保障服务，根据《云南省职工生育保险办法》（云政办发〔2011〕121号）、《云南省医疗保障局 云南省人力资源和社会保障厅 云南省财政厅 云南省卫生健康委员会关于印发云南省全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施工作方案的通知》（云医保〔2019〕87号），现就有关事项通知如下：

一、各级部门在具体执行相关政策中，遵循“待遇不减，简化程序”的基本原则。

二、昆明市城镇职工生育保险相关待遇政策严格按照《云南省职工生育保险办法》规定执行，具体执行中，按照以下规范执行：

（一）参加昆明市城镇职工基本医疗保险的在职职工同步参加生育保险。生育保险基金并入城镇职工基本医疗保险基金统一征缴、统一管理和核算。

（二）用人单位的生育保险缴费基数与本单位职工基本医疗保险缴费基数保持一致，缴费费率为0.9%。

（三）生育保险费由用人单位缴纳，职工个人不缴费。以个人身份参加城镇职工基本医疗保险的，不缴纳生育保险费。

（四）职工生育保险待遇包括：

1．生育或者计划生育假期的生活津贴；

2．生育或者计划生育的医疗费；

3．生育营养补助费；

4．法律、法规规定的其他项目。

（五）生育时连续缴纳生育保险满6个月及以上的职工享受生育保险待遇，用人单位职工享受生育医疗费用和生育津贴待遇，以个人身份参保的，只享受生育医疗费用，不享受生育津贴待遇。

（六）参保人欠费未超过三个月的，在完成全部欠费费用补缴后，视为连续缴费，欠费期间相关待遇可追溯享受。欠费超过三个月的，按照新参保重新计算连续缴费时限。按照规定办理完成医保关系转移接续的，缴费时间按规定累计计算。

（七）用人单位达到连续缴费条件的男职工，其配偶未达到享受生育保险待遇条件或未参加昆明市基本医疗保险的，可按照规定享受相应的生育医疗费用。

（八）职工领取生育或者计划生育假期的生活津贴标准，以所在用人单位上年度职工月平均工资为基数，按照职工生育享受产假和职工享受计划生育手术休假天数计发，原则上由用人单位统一领取。计算公式为：实际计发数＝月平均工资（元）÷30（天）×假期天数。

（九）生育津贴的发放标准按以下天数执行：

1．女职工生育正常产假98天，生育假60天。

2．女职工生育为难产、剖宫产的，增加产假15天。  

3．女职工多胞胎生育的，每多生育1个婴儿，增加产假15天。

4．女职工怀孕未满4个月流产的，享受15天产假；怀孕满四个月不足7个月的，享受42天产假；怀孕满7个月以上流产的，按照正常产假休假。

5．放置摘取宫内节育器的，休假7天，产假期间放置摘取的，产假天数顺延。

6．施行输卵管结扎的，休假30天，产假期间结扎的产假顺延。

7．施行输精管结扎的，休假15天。

8．施行输卵管复通术的，休假30天；施行输精管复通术的，休假15天。

（十）生育医疗费用包括女职工因怀孕、生育及计划生育手术发生的相关费用。支付范围按照医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围执行，实行包干结算。

包干结算标准为：

1．顺产：2500元；

2．难产：3000元；

3．剖宫产：5000元；

4．产前检查：1000元；

5．妊娠 4 个月以上（含4个月）、7 个月以下流产（含人工流产）：2000元；

6．妊娠 4 个月以下流产（含人工流产）：600元；

7．放置宫内节育器（含宫内节育器）：450元；

8．摘取宫内节育器：150元；

9．皮埋术：200元；

10．皮埋取除术：150元；

11．输卵管结扎术：2000元；

12．输精管结扎术：1000元；

13．输卵管复通术：2500元；

14．输精管复通术：2000元。

（十一）职工因异地居住、急诊等原因，需要在统筹区外或非定点医疗机构生育的，按照云南省基本医疗保险异地就医的相关规定完成备案后，享受相应的生育保险待遇。

（十二）因并发症住院结算并正常生育的，同时享受相应的生育待遇，其一次住院中生育医疗费用待遇与普通住院待遇合并享受后不超过该次发生医疗总费用。

（十三）女职工生育给予1000元生育营养补助。多胞胎生育的，每多1胎增加1000元。

（十四）达到生育保险待遇享受条件的职工，被确诊为不孕不育症，在具备卫生部批准辅助生殖技术资质的医疗机构施行人工受精或试管婴儿技术的，产生的医疗费给予最高3000元的补助。

（十五）随单位参加职工生育保险的职工，因生育或者计划生育死亡的，给予一次性补助，标准为全省上年度职工月平均工资的6倍。

（十六）妊娠7个月以上（含7个月）生产的，不论胎儿是否存活，均享受生育津贴、生育医疗费补助和营养费补助。

（十七）医保经办机构将在职职工符合规定的生育津贴及因各种原因造成未能直接结算的生育医疗费用，视实际情况直接拨付至用人单位或职工本人。退休人员及灵活就业人员发生的符合规定的生育医疗费用，因各种原因造成未能直接结算的生育医疗费用，由医保经办机构直接拨付至本人。

（十八）连续参保缴费达到规定时限的用人单位因依法关闭、破产、撤销等原因与职工解除劳动关系或劳动合同终止的，其职工在劳动关系解除或合同终止后10个月内发生生育的，享受本办法规定的生育保险待遇。

三、未依法办理参保缴费的用人单位，职工发生规定的生育保险待遇的，由用人单位按照规定的待遇标准向职工支付各项生育待遇。

四、国家机关、参照公务员管理事业单位和财政全额拨款事业单位在职、在编人员生育或施行计划生育手术休假期间工资由用人单位正常发放。其生育津贴由医疗保险经办机构统一从基金中办理代扣，按年度缴回财政。

五、各级医保经办机构要严格按照医疗保障经办管理规程，本着为民服务、提高效率、精简程序的原则，及时为符合待遇享受条件的参保人提供生育保险服务。

六、医保部门要及时对信息系统进行调整完善，进一步加强对企业、定点机构的政策培训，畅通咨询渠道，确保符合规定的职工及时享受到相应生育待遇。

七、上级部门对生育保险政策作出调整的，昆明市在上级部门政策框架内，及时对现行规定进行相应调整并执行落实。

八、本通知自2024年7月17日起执行。

2024年7月18日