关于印发《2024年山东省医疗保障基金飞行检查工作方案》的通知

鲁医保函〔2024〕38号

各市医疗保障局：

现将《2024年山东省医疗保障基金飞行检查工作方案》印发给你们，请认真抓好贯彻落实。

山东省医疗保障局

2024年7月26日

2024年山东省医疗保障基金飞行检查工作方案

为加强医保基金使用常态化监管，切实守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”，根据《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》规定和年度工作计划安排，省医保局决定开展2024年医疗保障基金飞行检查，制定工作方案如下。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚决贯彻落实党的二十大精神和习近平总书记关于基金监管工作的重要指示批示要求，坚持把维护医保基金安全作为首要任务，推进飞行检查常态化，加大医保领域违法违规问题的查处和纠治力度，坚决守好人民群众“看病钱”“救命钱”。全省医保基金飞行检查重点关注医保基金收支体量较大的机构，强调公平公正和警钟长鸣，引导定点医药机构强化自律、主动规范。坚持突出重点，聚焦群众反映问题比较强烈和医保基金使用问题比较突出的领域，按照压茬推进、逐个解决的思路，分批分期推动问题逐个查深查透、逐步规范解决，确保取得实实在在的效果。

二、检查对象

（一）随机抽查。从每个市医保基金使用量排名前5位的政府办医疗机构、前3位的社会办医疗机构中各随机抽取1家；从医保基金使用量排名前3位的定点零售药店随机抽取1家（检查不少于3家门店），确定为被检对象。2021-2023年已被国家和省飞行检查的定点医药机构不再作为检查对象。

（二）“回头看”抽查。省医保局结合往年飞行检查整改情况，确定4个市，从每个市2023年及以前接受过省飞行检查的定点医疗机构中确定1家开展“回头看”检查。

（三）指定检查。省医保局根据工作需要或举报线索、大数据筛查疑点等，直接确定被检机构。各市医保基金使用排名前2位的定点医疗机构，自2021年以来未接受过省飞行检查的，直接确定医保基金使用量较大的1个为被检机构，不再随机抽查。

三、检查内容

重点检查2022年1月1日—2023年12月31日期间医保基金使用、管理及有关内部控制制度建设、实施等情况，如有需要可追溯检查以前年度或延伸检查至2024年度。

（一）针对定点医疗机构。重点查处四个方面：一是聚焦重症医学、麻醉、肺部肿瘤等领域，查处违法违规使用医保基金行为，重点查处欺诈骗保问题。二是聚焦心血管内科、骨科、血液净化、康复、医学影像、临床检验等以前年度已经重点检查并自查自纠的领域，检查是否按要求自查整改；是否按照《山东省定点医疗机构违法违规使用医保基金典型问题清单（2024版）》开展自查自纠，主动退回违规使用的医保基金。三是针对“回头看”的定点医疗机构，重点关注以前年度检查发现的问题是否仍然存在，是否整改到位。四是针对收治跨市异地就医患者，检查是否存在违法违规使用医保基金的行为。

（二）针对定点零售药店。重点查处三个方面：一是虚假购药。伪造处方或费用清单，空刷、盗刷医保卡或医保电子凭证。二是参与倒卖医保药品。三是串换药品。将医保基金不予支付的药品或其他商品串换成医保药品进行医保结算，伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目。

四、组织形式

采取“省局组织、各市交叉、属地配合”模式开展全省医保基金飞行检查工作。2024年全省医保基金飞行检查自7月份启动，至10月份结束。

（一）省医保局组织推动。省医保局负责组织全省医疗保障基金飞行检查工作，综合考虑各市检查力量和备检对象医保基金使用量，确定参检市与被检市分组，确定“回头看”医疗机构。制定检查方案、组织现场检查、督促问题整改、协调重大事项，加强对全省飞行检查工作的指导和监督。

（二）各市交叉检查。参检市医保部门牵头组建飞行检查组，市医保局分管领导担任组长，基金监督管理科（处）长任副组长。飞行检查组应当由医疗保障行政执法人员和熟悉医保、医疗、医药、财务、信息等相关专业的其他人员组成，主要负责制定飞行检查的具体实施方案，主动研判风险，视情提出防控预案；组织开展现场检查并向被检市反馈检查意见，及时向省医保局报告飞行检查中的重大问题等。省医保局招标确定的第三方机构选派人员参加各市检查组，协助开展检查。

（三）属地配合落实。被检市医保部门配合做好全省医保基金飞行检查的筹备、组织、实施。负责组织启动会议抽取被检机构，组织定点医疗机构开展自查自纠，做好现场检查期间的资料调取、政策解读、联络协调、沟通反馈。飞行检查结束并反馈问题后，被检市负责组织后续处置整改工作，在全市范围开展延伸核查。

五、工作安排

（一）启动飞行检查。印发2024年医疗保障基金飞行检查工作方案，制定检查流程，组织飞行检查培训。（2024年7月下旬完成）

（二）组织自查自纠。各市参照《山东省定点医疗机构违法违规使用医保基金典型问题清单（2024版）》，结合本地政策，组织辖区内定点医疗机构开展自查自纠，形成自查自纠情况报告，退回违法违规使用的医保基金。（2024年7月下旬完成）

（三）提取校验数据。各市按照国家飞行检查要求，提取列入全省医保基金飞行检查范围的定点医药机构有关数据，省医保局组织专家完成校验等工作并留存备查。（2024年7月下旬完成）

（四）开展现场检查。飞行检查组赴被检市召开省医保基金飞行检查启动会，抽签确定（或由省医保局指定）被检机构，组织开展现场检查。省医保局对各组检查情况、检查结果组织专家进行统筹，相关专家从省局专家库中抽取，于现场检查结束后，分批组织结果反馈，并向被检市医保部门移交飞行检查相关资料。（2024年10月底前完成）

（五）组织后续整改。各市按照法律法规、政策要求，做好飞行检查移交问题的后续核查、处理处罚和整改落实。市级医保部门在收到飞行检查结果反馈后的30个工作日内向省医保局先行报送整改方案，案件处理完结后５个工作日内报送书面报告。（2024年12月底前完成）

（六）完成工作总结。省医保局完成2024年全省医保基金飞行检查工作情况总结。（2024年12月底前完成）

六、工作要求

（一）提高思想认识，加强组织领导。要充分认识开展医疗保障基金飞行检查工作是贯彻落实党中央、国务院决策部署的具体行动，在维护医保基金安全、促进医药卫生事业高质量发展等方面具有重要意义。各参检市医保局要自觉增强政治意识，加强组织领导，组建高水平检查队伍，成立临时党支部，确保高质量完成检查任务。各被检市医保局要配合飞行检查组做好飞行检查有关工作，及时提供政策文件、数据信息、自查自纠数据明细及退款凭证等有关材料，要按照国家医保局《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》要求，依法依规对反馈意见中涉嫌违法违规的情形进行处理。

（二）依法依规检查，提升执法效能。飞行检查组到达检查现场后，向被检查对象出示执法证件并送达检查通知书。现场检查应当至少有2名持有执法证件的检查人员参加。现场检查应当做好文字或者音像记录，记录应当及时、准确、完整、有效，客观真实反映现场检查情况。对有关人员进行询问的，检查人员应当制作询问笔录，并经询问对象逐页签字或者捺印确认。现场检查作出检查结论前，飞行检查组应当向被检查对象反馈检查的有关情况，并与被检市医保局就检查发现问题的事实是否清楚、证据是否充分、定性和定量是否准确等事项进行充分沟通，以相关法律法规以及国家、省和被检查对象所在统筹地区的医疗保障政策作为认定违法违规问题的依据。被检查对象有异议的，可以陈述和申辩，补充相关材料。飞行检查组应当如实记录、认真审核、充分研判、集体决策，妥善进行争议问题处理。

（三）落实整改处理，健全长效机制。被检市医保局要督促被检查对象及时整改检查发现的问题，依法依规对反馈意见中涉嫌违法违规的情形进行处理，对确有应受行政处罚的违法行为，依法作出行政处罚；对违反医保服务协议的，交由医保经办机构按照协议约定进行处理；对涉嫌违纪、职务违法、职务犯罪的问题线索，按规定移送纪检监察机关；对涉嫌违反相关法律、法规、规章，应当由其他部门处理的，移送相应部门处理。要举一反三，针对飞行检查指出的典型性、普遍性、突出性问题，在全市范围开展集中整治，做到查处一个、纠治一批、规范一片。要用好省飞行检查结果，探索开展典型案例内部通报等工作，强化以案为鉴、以案促改和警示教育。要认真研究问题背后的体制机制障碍，不断完善医保基金监管制度体系，织密扎牢医保基金安全防护网。

（四）服从组织管理，严守纪律底线。各飞行检查组要服从省医保局的统一组织安排，不得随意确定进驻检查时间。参检人员要严格遵守中央“八项规定”及其实施细则精神，严格执行飞行检查“十不准”要求，严守工作纪律、保密纪律、群众纪律和公务接待有关要求。严禁泄露飞行检查相关情况和被检查对象信息、商业秘密或将检查获取、知悉的材料和相关信息用于监督管理以外的其他目的。对检查中发现打招呼、讲情面的，将严肃处理。