关于《2024年山东省医疗保障基金飞行检查工作方案》的政策解读

一、背景和过程

2023年5月，国务院办公厅印发《关于加强医疗保障基金使用常态化监管实施意见》，要求推进飞行检查常态化，制定并公开飞行检查方案，细化操作规程，规范飞行检查后续处置。2024年2月，省政府办公厅印发《山东省加强医疗保障基金使用常态化监管实施方案》，要求落实飞行检查常态化，定期组织开展省内飞行检查。

按照全省医疗保障工作会议、全省医保基金违法违规问题专项整治工作会议部署安排，省医保局结合今年国家医保局部署的飞行检查重点，制定了《2024年山东省医疗保障基金飞行检查工作方案》（以下简称《方案》）。

二、主要内容

《方案》明确了飞行检查对象、检查内容、组织形式、工作安排和工作要求等方面的内容。

（一）检查对象。一是随机抽查。从每个市医保基金使用量排名前5位的政府办定点医疗机构、前3位的社会办定点医疗机构中各随机抽取1家，从医保基金使用量排名前3位的定点零售药店随机抽取1家。二是“回头看”抽查。结合往年飞行检查整改情况，从往年接受过省飞行检查的定点医疗机构中，抽取4家开展“回头看”检查。三是指定检查。根据工作需要或举报线索、大数据筛查疑点等,直接确定被检机构。各市自2021年以来未接受过省飞行检查的医保基金使用排名前2位的定点医疗机构，直接确定1个为被检机构，不再随机抽查。

（二）检查内容。重点检查2022年1月1日—2023年12月31日期间医保基金使用、管理及有关内部控制制度建设、实施等情况，如有需要可追溯检查以前年度或延伸检查至2024年度。针对定点医疗机构，重点查处重症医学、麻醉、肺部肿瘤等领域，检查心血管内科、骨科、血液净化、康复、医学影像、临床检验等自查整改情况和异地就医基金使用情况。针对定点零售药店。重点查处虚假购药、参与倒卖医保药品、串换药品。

（三）组织形式。采取“省局组织、各市交叉、属地配合”模式开展全省医保基金飞行检查工作。2024年全省医保基金飞行检查自7月份启动，至10月份结束。省医保局负责组织全省医疗保障基金飞行检查工作，加强对全省飞行检查工作的指导和监督。各市交叉检查，参检市医保部门牵头组建飞行检查组。省医保局通过招标方式派第三方专家参加各市检查组，协助开展检查。被检市医保部门配合做好全省医保基金飞行检查的筹备、组织、实施，组织定点医疗机构开展自查自纠，组织后续处置整改工作。

（四）工作安排。7月下旬，印发检查工作通知，制定检查流程，组织飞行检查培训。各市组织辖区内定点医疗机构开展自查自纠，提取列入全省医保基金飞行检查范围的定点医药机构有关数据。10月底前，各飞行检查组完成现场检查。省医保局对各组检查情况、检查结果进行统筹,于现场检查结束后,分批组织结果反馈,并向被检市医保部门移交飞行检查相关资料。12月底前，各市按照法律法规、政策要求,做好飞行检查移交问题的后续核查、处理处罚和整改落实。省医保局对2024年全省医保基金飞行检查工作情况进行总结。

（五）工作要求。一是提高思想认识，加强组织领导。组建高水平检查队伍，成立临时党支部，确保高质量完成检查任务。二是依法依规检查，提升执法效能。以相关法律法规以及国家、省和被检查对象所在统筹地区的医疗保障政策作为认定违法违规问题的依据。飞行检查组应当如实记录、认真审核、充分研判、集体决策，妥善进行争议问题处理。三是落实整改处理，健全长效机制。被检市医保局督促被检查对象及时整改检查发现的问题，依法依规对涉嫌违法违规的情形进行处理。针对飞行检查指出的典型性、普遍性、突出性问题,在全市范围开展集中整治。四是服从组织管理，严守纪律底线。各飞行检查组要服从省医保局的统一组织安排，严格执行飞行检查“十不准”要求。